LAMPIRAN VIII

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN

Model N8
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN
Nomor : /11.09.01.01/……………/……………….

Pada hari ini ……………………tanggal…………….bulan…………………..tahun ………………….

Bertempat di KBRI / KJRI/ KUA Kecamatan…………………….Kab/Kota……………..Provinsi……………
Telah dilakukan pemerisksaan perkawinan terhadap :

1. Nama Calon Suami : ...............................................

2. Nama Calon Istri : ...............................................
3. Nama Wali : ...............................................
4. Rencana akad perkawinan : ................................................
a. Hari / tanggal : ................................................Masehi
: ...............................................Hijriyah
b. Tempat Akad Perkawinan : ...........................................................
:............................................................
5. Nama Petugas Pemeriksa : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................

Tanda Tangan :

Calon Suami Calon Istri Wali Nikah Petugas Pemeriksaan

Catatan :
- Nomor Urut Pendaftaran /Nomor Provinsi/Nomor Kabupaten/Kota/Nomor Kecamatan. Nomor
Kelurahan desa /bulan/ Tahun
- Lampirkan Hasil Pemeriksaan