‫بسم اهلل الرحمن الرحيم‬

‫االساَل ِم‬ ِ ‫ا نَّاالدِّين ِعند‬

‫هلل‬
ْ َْ َْ
SESUNGGUHNYA AGAMA YANG DIAKUI DISISI ALLAH
ADALAH AGAMA ISLAM ( Ali Imran 19 )

PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Dengan ini saya ( nama ) :

Tempat/ Tanggal lahir :
Alamat sekarang :

Pekerjaan :
Agama terdahulu :

Dengan kesadaran dan keikhlasan sendiri menyatakan memeluk Agama Islam

dengan membaca dua kalimah syahadat :

‫أ ْشهَدُ َا ْن ال ِا َهل ِاالهللا ؤا ْشهَدُ َا َّن ُم َح َّمدً َار ُس ْو ُل هللا‬

“ Aku bersaksi tidak ada Tuhan selain Allah dan aku bersaksi bahwa Nabi
Muhammad adalah utusan Allah. “
Setelah memeluk Agama Islam nama resmi saya menjadi :
(_________________________________________________________)
Dinyatakan di : ______________________
Pada tanggal : ______________________

Yang Menyatakan : Pembimbing :

(________________) (______________)
Saksi-saksi
1…………………… ( )

2…………………… ( )

Diketahui oleh :
Pengurus Masjid…………….
Ketua Sekretaris

(________________) (_______________)