DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN

PUSKESMAS LOKPAIKAT
KECAMATAN LOKPAIKAT
Jln. Brigjen H. Hasan Basry Km.7 Rantau KP.71154
Email:lokpaikatpkm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN AKTIF BEKERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Tis’ach Noor, SKM

NIP : 19650718 198902 2 002
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Lokpaikat
Unit Kerja : Puskesmas Lokpaikat

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Ayu Rizka Apriliani, S.Gz

Jabatan : Tenaga Pelayanan Gizi Puskesmas Lokpaikat
Unit Kerja : Puskesmas Lokpaikat

Yang bersangkutan adalah Tenaga Pelayanan Gizi yang bertugas dan bertanggung jawab di
Puskesmas Lokpaikat mulai tanggal 02 April 2021 sampai dengan sekarang.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Lokpaikat
Pada tanggal, Desember 2021

Kepala Puskesmas Lokpaikat

Hj. Tis’ach Noor, SKM

NIP. 19650718 198902 2 002