Kinerja Aspek Lingkungan pada Rumah Sakit sebagai

Green Hospital

Kriteria Pengolahan Limbah Kriteria Bangunan Pengelolaan Sumber Daya

Presentase Indikator Bentuk Bangunan Presentase Indikator Pengelolaan Air

Presentase pelaksanaan elemen yang
berkaitan dengan pengelolahan
lingkungan

Presentase Indikator Bahan Bangunan Presentase Indikator Pengelolaan

Energi

Rata-rata Kinerja Pengendalian

Pencemaran Air

Presentase Indikator Penghijauan / Presentase Indikator Pengelolaan

Pepohonan Ruang Terbuka Hijau Makanan

Rata-rata Kinerja Pengendalian Presentase Indikator Pengelolaan Farmasi

Pencemaran Udara
Presentase Indikator Penataan Ruang
Interior

Presentase Indikator Pengelolaan

Transportasi
Rata-rata Kinerja Pengelolaan Limbah
B3

Presentase Indikator Pengelolaan

Pembelian

Putri, Chauliah F., (2014), Perancangan Sistem Pengukuran Kinerja Rumah Sakit Ramah Lingkungan (Green Hospital)
dengan Metode Performance Prism, Jurnal Ilmiah Teknik Industri Vol.2 No.1 Februari 2014.

1
 Dasar Hukum Green Hospital

 UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

 UU No 44 Tahun 2009 tentang RS
 UU No. 32 Tahun 2009 tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
 PP No. 70 Tahun 2009 tentang konservasi Energi
 PP No. 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
 PP No 101 Tahun 2014 tentang pengelolaan limbah B3
 PerPres No. 61 Tahun 2011, tentang Rencana Aksi Nasional Penurunan Emisi Gas
Rumah Kaca
 Instruksi Presiden No. 13 Tahun 2011 tentang Penghematan Energi dan Air
 Permenkes No, 1204 Tahun 2002, tentang Persyaratan Kesehatan lingkungan RS
 Kepmenkes No, 1405 Tahun 2002, tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja
perkantoran

Tujuan Green Hospital

Tujuan Umum: Terciptanya RS ramah lingkungan dengan memperhatikan penghijauan,
hemat energi, hemat air, hemat kertas dan pengelolaan limbah yang benar.
Tujuan Khusus:
 Terciptanya RS yang memperhatikan penghijauan di area RSUP Fatmawati
 Terciptanya RS yang memperhatiikan bangunan yang memiliki pengelolaan limbah,
 Terciptanya RS yang memperhatikan bangunan yang memiliki pengelolaan energi
 Terciptanya RS yang memperhatikan bangunan yang memiliki pengelolaan air yang
efisien
 Sebagai acuan kepada satuan kerja, tenaga kerja dan pengunjung dalam berperilaku
hidup bersih, dan sehata, dan diharapkan pada akhirnya erjadi perubahan perilakuk
menuju perilaku hidup sehat dan ramah lingkungan

2
 Tahap dan Waktu Pelaksanaan GREEN HOOSPITAL

2021

NO Kegiatan 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Penyusunan Kerangka
Acuan Pelaksanaan
green Hospital
2 Penyiapan Form dan
Jadwal Kegiatan
pemantauan Green
Hospital
3 Pengajuan SK Pemantau
GH
4 Sosialisasi ke satuan
kerja dengan surat
edaran dan pagging
system
5 Pelaksanaan pemantaun
GH
6 Pembuatan laporan
triwulan

Pelaksanaan dan Penanggung Jawab Kegiatan:

Daftar Kegiatan Pelaksanaan Green Hospital di RSUP Fatmawati :

1. Program Sanitasi
1. Perbaikan rumah daur ulang ( sekat hasil limbah)
2. Recyle limbah cair IPAL G. Bougenville untuk flushing Toilet 1 unit
3
 3. Pembuatan stiker sanitasi:
 Limbah infeksius
 Limbah non infeksius
 Dilarang merokok
 Tutup kembali
 Eye wash dan body wash
 Hemat kertas/kertas bolak
 Hemat air
 Hemat listrik
 Hemat BBM
 Sampah organik
 Sampah anorganik
4. Pembuatan sumur resapan
5. Pembuatan lubang biopori
6. Pembuatan kolam penampungan air hujan di parkir IGH dan
instalasinya
7. Pengadaan bak sampah limbah elektronik
8. Pengadaan pot matikan rokok

2. Program Pertamanan
1. Penamaan pohon ukuran 30 10 cm
2. Penamaan Area Komposting, ukuran 80 x 30 cm
 Penyiapan bhn baku
 Proses komposting
 Hasil Komposting
3. Program bank sampah dgn Penamaan TPS Sampah Non Medis, ukuran 80 x
30 cm
“Organik dan an organic
4. Kegiatan komposting (hasil Komposting)
5. Proposal penelitian composting
6. Pembibitan/penyemaian

4
 Media tanam dan poly bag
7. Pembelian dan pembibitan tanaman dekor (media tanam dan poly bag)
8. Peletakkan tanaman penyerap polusi udara ( sanseivera, kaktus) di ruangan
kerja/toilet)
9. Peremajaan tanaman obat klg

3. Program IPS
a. Penggantian lampu LED 10 % /tahun
 Pendataan lampu UL, PLC, PLE dan Pijar
 Penggantian lampu pijar dengan lampu PLE LED secara bertahap.
 Penggantian lampu PLC dengan lampu PLE LED secara bertahap.
 Penggantian lampu TL 18 WATT dengan lampu PLE LED secara bertahap.
 Penggantian lampu tl 36 Watt dengan lampu PLE LED secara bertahap.
b. Penggunaan solar cell untuk penerangan out door
 Pendataan lampu-lampu PJU
 Penggantian lampu-lampu PJU dengan solar cell bertahap 10 % /Tahun
c. Desain bangunan ramah lingkungan
 Perencanaan pembuatan jendela dan pencahayaan alami terutama di gedung
Anggrek dan Griya Husada
d. Pengaturan suhu ruangan ( AC 24 – 26 oC)
 Membuat uraian tugas tekn isi ruangan untuk memonitor/mengatur suhu
ruangan.
e. Peralatan toilet hemat energa
 Pendataan alat sanitair
 Penggantian kran wastafel manual dengan kran wastafel outomatic secara
bertahap 2,5 % /Tahun
f. Efisiensi pemakaian air bersih
 Penggunaan air olahan limbah untuk flushing toilet dan spoel Hock
4. Program Sosialisasi

 Sosialisasi ke seluruh ruangan

 Melngkapi stiker ramah lingkungan
 Standing sosialisasi ramah lingkungan

5
  Baligo larangan merokok disetiap pintu
masuk
 Sosialisasi penghijauan di ruangan kerja
 Sosialisasi penggunaan sepeda ke kantor
 Ada parkir sepeda
 Uji emisi kendaraan bermotor

Pembiayaan

No. Kegiatan Jumlah Satuan Total

1 Program Sanitasi:
9. Perbaikan
Recyle rumah
limbah cair daur
IPAL G.ulang ( sekat 1
Bougenville Ls
LS 2.000.000,-
300.000.000 2.000.000,-
300.000.000
untuk flushing Toilet 1 unit ,- ,-

Pembuatan stiker sanitasi:

(Limbah infeksius, Limbah non 1.000 lemba 5.000.000,- 5.000.000,-
infeksius, Dilarang merokok, Tutup r
kembali, Eye wash dan body wash,
Hemat kertas/kertas bolak, Hemat air,
Hemat listrik,
Hemat BBM,Sampah organik,
Sampah anorganik)
Pembuatan sumur resapan 2 titik 6.000.000,- 6.000.000,-
Pembuatan lubang biopori 200 luban 30.000,- 6.000.000,-
g
Pembuatan kolam penampungan air 1 titik 25.000.000,- 25.000.000,-
hujan di parkir IGH dan instalasinya
2 Program Pertamanan :
Penamaan pohon ukuran 30 10 cm 200 Buah 50.000,- 10.000.000,-
Penamaan Area Komposting, ukuran 80 3 buah 250.000,- 750.000,-
x 30 cm
 Penyiapan bhn baku
 Proses komposting

6
  Hasil Komposting
Program bank sampah dgn Penamaan 2 buah 250.000,- 500.000,-
TPS Sampah Non Medis, ukuran 80 x
30 cm
“Organik dan an organik
Kegiatan komposting (hasil 1 ls 500.000,- 500.000,-
Komposting)
Proposal penelitian composting 1 ls 23.000.000,- 23.000.000,-
Pembibitan/penyemaianMedia tanam 1 ls 1.000.000,- 1.000.000,-
dan poly bag
Pembelian dan pembibitan tanaman 1 ls 5.000.000,- 5.000.000,-
dekor (media tanam dan poly bag)
Peletakkan tanaman penyerap polusi 1 ls 5.000.000 5.000.000
udara ( sanseivera, kaktus) di ruangan
kerja/toilet)
Peremajaan tanaman obat klg 1 ls 0 0
Tanaman Hidroponik 1 set 15.000.000 15.000.000

3 PROGRAM SOSIALISASI:
 Sosialisasi ke seluruh ruangan
 Melngkapi stiker ramah lingkungan 1600 buah 2.000 3.200.000
 Standing sosialisasi ramah 20 buah 500.000 10.000.000
lingkungan
 Baligo larangan merokok disetiap 10 buah 800.000 8.000.000
pintu masuk
 Sosialisasi penghijauan di ruangan 0 0
kerja
 Sosialisasi penggunaan sepeda ke 0 0
kantor
 Uji emisi kendaraan bermotor 12 mobil 705.300 1.4106.00
JUMLAH 425.360.600

7
PENILAIAN MANDIRI (SELF ASSESSMENT) GREEN HOSPITAL

Peserta lomba (rumah sakit) wajib mengisi Formulir Penilaian Mandiri (Self
Assessment)danmenyiapkan dokumen asli saat verifikasi lapangan oleh Tim Penilai
Lomba.Formulir ini sebagai pra-syarat kelayakan penilaian peserta Lomba Green HospitalTahun
2017 ini.

I. KEPEMIMPINAN

A. PERIZINAN DASAR TERKAIT PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP RUMAH

SAKIT

CEKLIST
Instansi Tanggal
NAMA IZIN / *) Nomor dan Keterangan
NO Pemberi Berakhir
REKOMENDASI AD TD Tgl Terbit **)
Izin Izin
A K
1 Izin lingkungan/ Izin 16/DPL/- BPLHD AMDAL
AMDAL (Andal, 1.774.151 DKI Pengembangan
RKL, RPL dan √ 28 Nov 2006 Jakarta sedang proses
UKL-UPL atau revisi
DPPLH)
2 Izin Pembuangan √ 61/7.8/31/- BPLHD 15 Juni
Air Limbah (IPAL) 1.774.15/201 DKI 2022
7 Jakarta
15 Juni 2017
3 Izin Tempat √ 058/7.5.1/- BPLHD 25 April
Penyimpanan 1.774.15/201 DKI 2020
Sementara (TPS) 7 Jakarta
limbah B3 25 April

8
 2017
4 Izin Pengoperasian √ Tidak
Incinerator menggunakan
Incenerator
5 MoU kerjasama PL.01.02/ 31
pengangkutan/pengo II.1/215/2017 Desember
√
lahan limbah B3 1 Januari 2017
dengan pihak III 2017
Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan sedang
dalam proses

B. KINERJA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP RUMAH SAKIT

CEKLIST
NAMA IZIN / *)
NO KETERANGAN
REKOMENDASI AD TD
A K
1 Laporan √ Tanggal tanda terima laporan semester 2 Tahun 2016 ;
Implementasi RKL 14 Maret 2017
RPL/ UKL UPL
Semester 2 Tahun Tanggal tanda terima laporan semester 1 Tahun 2017 :
2016 dan 1 tahun 11 Oktober 2017
2017 Tahun ke
Instansi Pembina LH
(Dinas LH, BPLHD
dll)
2 Sertifikat/hasil uji √ Dari 12 hasil uji laboratorium air limbah , diketahui :
laboratorium per 12 = uji lab memenuhi baku mutu/standar
bulan outlet IPAL 6 0 (tidak ada ) = uji lab tidak memenuhi baku mutu/standar
(enam) bulan
terakhir
3 Sertifikat/hasil uji √ Dari 12 hasil uji laboratorium air bersih yang dilaksanakan ,
laboratorium per 3-6 diketahui :
bulan air bersih 1

9
 CEKLIST
NAMA IZIN / *)
NO KETERANGAN
REKOMENDASI AD TD
A K
(satu) tahun terakhir 4 (seluruh) sampel uji lab. fisika-kimia memenuhi baku
mutu/standar
0 (tidak ada) sampel uji lab fisika-kimia tidak memenuhi
baku mutu/standar
12(seluruh ) sampel uji lab Mikrobiologi memenuhi baku
mutu/standar
0 (tidak ada) sampel uji lab mikrobiologi tidak memenuhi
baku mutu/standar
4 Sertifikat/hasil uji √ Dari 7 titik hasil uji laboratorium udara ambien yang
laboratorium udara dilaksanakan , diketahui :
ambien 1 (satu) 7 (seluruh) titik memenuhi baku mutu/standar
tahun terakhir 0 (tidak ada) titik tidak memenuhi baku mutu/standar
5 Sertifikat/hasil uji √ Dari 17 titik hasil uji laboratorium udara ambien yang
laboratorium emisi dilaksanakan , diketahui :
genset ambien 1 8 titik memenuhi baku mutu/standar
(satu) tahun terakhir 9 titik tidak memenuhi baku mutu/standar (Parameter CO)
6 Sertifikat/hasil uji √ Dari 4 titik hasil uji laboratorium udara ambien yang
laboratorium emisi dilaksanakan , diketahui :
boiler ambien 1 4 (seluruh) titik memenuhi baku mutu/standar
(satu) tahun terakhir 0 (tidak ada) titik tidak memenuhi baku mutu/standar
7 Sertifikat/hasil uji √ Dari 16 contoh hasil uji laboratorium makanan/penjamah
laboratorium yang dilaksanakan , diketahui :
makanan danatau 16 (seluruh) contoh memenuhi baku mutu/standar
penjamah makanan 0 (tidak ada) contoh tidak memenuhi baku mutu/standar
1 (satu) tahun
terakhir
8 Sertifikat/hasil uji √
laboratorium lainnya
 Udara  Udara Lingkungan kerja dilakukan setiap triwulan

10
 CEKLIST
NAMA IZIN / *)
NO KETERANGAN
REKOMENDASI AD TD
A K
Lingkungan semua memenuhi standar
Kerja  Kebisingan dilakukan setiap triwulan
 Kebisingan 4 titik memenuhi standar, 2 titik tidak memenuhi baku
mutu
 Usap AC / Hefa  Usap AC / Hefa filter dilakukan setiap triwulan
filter Semua memenuhi standar
Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan
sedang dalam proses

C. ORGANISASI PENDUKUNG PROGRAM GREEN HOSPITAL RUMAH SAKIT

CEKLIST
NAMA IZIN / *) Nomor dan
NO Keterangan **)
REKOMENDASI AD TD Tgl Terbit
A K
1 SK Unit kerja √ - HK. SK Direktur Utama Tentang
kesehatan 03.05/ Pengorganisasian Instalasi Sanitasi dan
lingkungan/ Sanitasi II.1/971/20 Pertamanan
RS 15.
6 juli 2015
SK Direktur Utama Tentang Kebijakan
- HK. Instalasi Sanitasi dan Pertamanan
03.05/
II.1/1670/2
016.
15 Sept
2016

2 SK Tim Green √ HK.03.05/ SK Direktur Utama Tim Penghematan Energi

11
 Hospital II/ dan Air RSUP Fatmawati
1/1094/2017
14
September
2017
3 SK Kebijakan √
Penerapan green HK.03.05/II Kebijakan RS Ramah lingkungan di RS
hospital .1/1226/201
7
18 Oktober
2017
Pengesahan buku Lembar data keselamatan
HK. bahan (LDKB)/ MSDS rumah Sakit Umum
03.05/II.1 Pusat Fatmawati
/551 /2016,
15 maret Kebijakan Instalasi Sanitasi dan Pertamanan
2016
- HK.
03.05/
II.1/1670/2 Kebijakan Komite K3
016.
15 Sept
2016 Kebijakan Instalasi Pemeliharaan Sarana RS

HK.
03.05/II.1/
584/2015, Pemberlakuan Panduan Pengelolaan Bahan
10 Juni Berbahaya dan Beracun RSUP Fatmawati.
2015
HK.
03.05/II.1/ Pemberlakuan Panduan Pengelolaan Limbah
1145/2015, Padat (revisi 1) RSUP Fatmawati
31 Juli 2015

12
 HK.03.05/ Pemberlakuan Pengelolaan Limbah Cair
II.1/1597/20 RSUP Fatmawati RSUP Fatmawati
15, 12 Juli
2012
Panduan pemanfaatn limbah padat medis non
HK.03.05/ infeksius dan limbah padat non medis di
II.1/2866/20 RSUP Fatmawati
15, 23 Nov
2015 Dan dilengkapi dengan SPO - SPO

HK.03.05/
II.1/2965/20
15, 25 Nov
2015

HK.03.05/
II.1/2391/20
15, 04 Mei
2015

4 Sertifikat Lulus √ KARS- 1. Akreditasi Rumah Sakit Tingkat Paripurna

Akreditasi RS SERT/197/ 2015 -2018
I/ 2. JCI (Joint Commission International) 2013 –
2016 2016
CN 2534.3. 3. JCI (Joint Commission International) 2016 –
JCI 2019

5 Sertifikat PROPER √ - Peringkat PROPER : Biru Periode 2015-

Nasional atau 2016
PROPER Daerah : Biru Periode 2014 - 2015

13

6 Lain-lain (sebutkan)
: Biru Periode 2013 – 2014
√ - 1. Juara 3 Lomba Green Hospital Tahun 2016
2. Juara 2 Lomba Kantin sehat dari Kemenkes
3. Juara 1 Perpustakaan
4. Tanda penghargaan Institusi kesehatan
berprestasi., Kementerian Kesehatan

Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan
sedang dalam proses

II. LOKASI DAN LANDSCAPE

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Lokasi rumah sakit mudah dicapai dengan √

Vlog, pembuktian lapangan
menggunakan transportasi umum
2 Fasilitas jalur pejalan kaki di dalam area RS √
menuju halte/ tempat khusus menuju Vlog, pembuktian lapangan
transportasi umum
3 Fasilitas/area parkir khusus sepeda √ Jumlah karyawan tetap :9
org
Kapasitas parkir sepeda : 10 unit
4 Adanya area landscape berupa vegetasi √ Luas lahan RS :
(ruang terbuka hijau : 130.000,00m2
Luas RTH : 93.137,00 m2
% Luas RTH : 90,87%
- taman di atas basement √ Gd Bougenvile
Luas: 48 m2
- roof garden √ Lantai 4 Gd Bougenvile
Luas : 551 m2
- terrace garden √ Gd. AzaleaLuas : 453 m2
Gd. Bougenville : 12,5 m2
Gd. GPS : 6 m2

14
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
Gd. UTD : 52 m2
Total : 523.5 m2
- wall garden / vertical garden √ Gd IGH
Luas : 30 m2
5 Fasilitas sumur resapan air hujan √ 1. Gd Anggrek : 20 Buah
2. Gd Bugenvile : 3 Buah
3. Gd Azzalea : 2 Buah
4. Gd Induk : 2 Buah
5. Gd Arsip : 1 Buah
6. Gd IGH : 1 Buah
7. Gd Asrama : 2 Buah
Volume total : 120 M3
6 Fasilitas kolam resapan air hujan √** Proses Perencanaan dan
identifikasi Lokasi yang sesuai
7 Fasilitas lobang resapan biopori √ 1. Joging Track : 40 titik
2. Gd Induk : 60 titik
3. Gd Teratai : 31 titik
4. Gd GPS : 71 titik
5. Halaman IRJ : 28 titik
6. Gd Anggrek &
Bougenvile : 200 titik
Jumlah : 430titik
Volume Total : 3.44 M3
8 Paving/ Grass block terpasang √  Grass Block :
dihalaman/area parkir luar 1. Parkir belakang BRI
:1325m2

 Paving Block :
1. Parkir Gd. IGH :3354m2
2. Parkir Depan IGD : 680m2
3. Parkir Motor Teratai

15
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
:3562 m2
4. Parkir Gd. Anggrek :
170m2
5. Parkir Metadon : 115 m2
6. Belakang Cabe rawit: 1026
m2
7. IGH Samping : 2750 m2
8. Depan Teratai : 294 m2
Keterangan : Pembuktian fisik aspek lokasi dan landscapemenggunakan Vlog

III. BANGUNAN RUMAH SAKIT

N CEKLIST
NAMA DOKUMEN KETERANGAN
O ADA TDK

1 Memiliki SOP/panduan tentang pengelolaan √  Panduan Renovasi dan

kesehatan lingkungan dan K3 pada kegiatan pembanguan Gedung
renovasi/ pembangunan gedung (SPO (ICRA)
Pemantauan pembangunan/renovasi)  SPO Renovasi atau
Pembangunan Gedung
 SPO ICRA

2 Penggunaan cat ramah lingkungan √ 1.Gd Anggrek : 100 %

2. Gd Bougenvile : 100 %
3. Gd Griya Husada : 100 %
4. G.Teratai (cat luar) : 50 %
5. G.GPS (cat luar) : 50 %
6. G. IGD (cat dalam) : 50 %
7. G. IBS : 80 %

3 Penggunaan lantai keramik bekas/daur ulang √ 0,5 % ruangan yang

menggunakan ( Selasar)

16
 4 Pemanfaatan dinding permanen √ 1. TPS Non Medis.
2. Pagar RS Sepanjang jalan
RS Fatmawati

5 Penggunaan batu bata alami/ringan √ 1. G. Bougenville

2. G. Anggrek
3. G. Griya Husada
Sudah 50 % ruangan yang
menggunakan batu bata alami /
ringan

6 Penggunaan aluminium pengganti kayu √ 90% Gedung di RSUP

(jendela/kusen/pintu, atap dll) Fatmawati tidak menggunakan
kayu

Keterangan : Pembuktian fisik aspek bangunan menggunakan Vlog

IV. PENGELOLAAN BAHAN KIMIA DAN B3

N CEKLIST
NAMA DOKUMEN KETERANGAN
O ADA TDK

1 Tersedia daftar bahan kimia/B3 yang √ Pembuktian lapangan

digunakan berikut lembar data pengamannya
(material safety data sheet)
2 Memiliki panduan atau SOP pengelolaan √ Pembuktian lapangan
bahan kimia (bahan berbahaya dan beracun)
untuk melindungi pasien, pekerja, serta
kesehatan masyarakat dan lingkungan.

3 Penggunaan alat kesehatan non-merkuri √ Jumlah alkes berbasis merkuri

(tensimeter, termometer) yang digunakan : 37 unit

17
N CEKLIST
NAMA DOKUMEN
O ADA
4 Penggunaan Digital Rontgen
Ada / Tidak. Lokasi Bangunan :
_______________
5 Penggunaan AC Non-Freon
Ada / Tidak. Lokasi Bangunan :
_______________
6 Penggunaan Kulkas/Freezer dengan Non-
Freon
7 Upaya pengurangan penggunaan batu baterei
_______________
7 Upaya penggunaan pipa tanpa timbal
KETERANGAN
TDK
(17,37 %), 82,63 % alkes non-
merkuri yang sudah diterapkan
dari total jumlah 213 unit ( .
(pembuktian lapangan)
√ Jumlah alat rontgen yang
digunakan :26 unit . 95,9% alat
digital rontgen yang sudah
diterapkan (hanya pemeriksaan
rontgen gigi tunggal)
√ 1. Gd Anggrek,
2. Gd Bougenville
3. Gd. IGH
4. Gd. IGD
5. Gd IBS
Jumlah AC yang digunakan :
1249 unit
40% AC Non-Freon yang
sudah diterapkan dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
√ Jumlah kulkas/freezer yang
digunakan : 46 unit
kulkas/freezer Non-Freon
yang sudah diterapkan dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
√  Uraikan singkat dikolom ini:
 Pengembalian baterai saat
meminta baterai baru
 Charger
 Alat
 Pembuktian lapangan
√ Penggunaan Pipa tanpa timbal
18
 N CEKLIST
NAMA DOKUMEN KETERANGAN
O ADA TDK
Ada / Tidak. Lokasi Bangunan : sudah di terpkan di Gd
_______________ Anggrek, dan gedung Griya
Husada
8 Upaya penggunaan detergen ramah √  Uraikan singkat dikolom ini
lingkungan  Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Lokasi Bangunan :
_______________
Keterangan : Pembuktian fisik aspek Bahan kimia dan B3 menggunakan Vlog

V. PENGELOLAAN LIMBAH

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
A LIMBAH PADAT
1 SOP pengelolaan limbah padat √ Pembuktian Lapangan
2 Logbook Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun √ Pembuktian Lapangan
terahir
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
3 Neraca Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun √ Pembuktian Lapangan
terahir
Ada / Tidak. Ket :
________________________
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
4 Manifest Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun √ Pembuktian Lapangan
terahir
TPS limbah domestik yang memenuhi syarat √
TPS limbah B3 yang memenuhi syarat √
5 Fasilitas komposting sampah organik/daun √ Rata-rata pupuk kompos

19
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia dihasilkan : 20 kantong/bulan
_______________
6 Fasilitas tempat pemilahan sampah daur √ Rata-rata sampah daur ulang
ulang dihasilkan : 1.728 Kg/bulan
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia Pembuktian Lapangan
_______________
7 Upaya minimisasi penggunaan kertas √  Dengan melakukan sosialisasi
(pemanfaatan kertas bekas (paperless) dan surat edaran ke satuan
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia kerja
_______________  Menempelan stiker hemat
kertas
 Pembuktian lapangan
B LIMBAH CAIR
1 Fasilitas IPAL √ Kapasitas olah IPAL : 510
M3/hari
Vol air bersih digunakan : 700
M3/hari (rata-rata)
2 IPAL dilengkapi alat ukur debit outlet √ Vlog, Pembuktian Lapangan
3 IPAL dilengkapibak sampling √ Vlog, Pembuktian lapangan
4 IPAL dilengkapitanda titik koordinat √ Lokasi koordinat
(LS 6o, 17’, 42,2”,
BT 106o,47’43,2’)
5 IPAL dilengkapi simbol/petunjuk K3 √ Vlog, Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek limbah menggunakan Vlog

VI. EFISIENSI ENERGI

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Ada kebijakan pimpinan RS tentang Hemat √ HK.03.05/II.1/1094/2017

20
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
Energi 14 September 2017
2 Perhitungan IKE (Intensitas Konsumsi √ Hasil perhitungan IKE 3 bulan
Energi) listrik (standar RS= 380 kWh/m2 per terakhir = _____ 380 kWh/m2
tahun, ASEAN-USAID,1987)) per tahun (Ket : m2 luas lantai
ruangan/bangunan yang
terpasang AC)
IPSRS
Penggunaan lampu ruangan dengan LED √ Gd Anggrek 100% dari 990
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia buah
_______________ Gd Bougenvil 50% dari 1989
buahGd IGH 2,4 % dari 898
buah
GD. IRJ 13 % dari 2300 buah
Jumlah total lampu yang
terpasang : 6177 buah
22,93% lampu LED yang sudah
diterpasang dari total jumlah
2 Penggunaan lampu JPU ruangan dengan √ Jumlah total lampu JPU yang
LED terpasang : 240 buah
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia 100% lampu JPU yang
_______________ menggunakan lampu LED yang
sudah diterpasang dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
3 Penggunaan Capasitor Bank √ Total 4 unit
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia Gd Bougenville 2 unit
_______________ Gd. Anggrek 1 unit
Gd. Griya Husada 1 unit
4 Penggunaan AC Hemat Energi √ Jenis AC VRV terdapat di
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia Gd. Anggrek 100 %
_______________ Gd. Bougenville 100 % dengan
system Squencing

21
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
5 Penggunaan meteran listrik per blok/lantai √ Jumlah blok bangunan : 3 Blok
bangunan 100% blok bangunan yang
sudah terpasang sub-meteran
listrik dari total jumlah
6 Penggunaan Lampu Energi Matahari √ Jumlah total lampu JPU yang
terpasang : _______ buah
____ % lampu energi matahari
yang menggunakan lampu LED
yang sudah diterpasang dari
total jumlah (pembuktian
lapangan)
7 Dokumen program penghematan energi yang √ Sedang usulan progaram
terukur dan dievaluasi Pembuktian lapangan
8 Memiliki media promosi :
- Poster √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : Pembuktian lapangan
_________________________
- Spanduk √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : Pembuktian lapangan
_________________________
- Stiker √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : Pembuktian lapangan
_________________________
- Standing Banner √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : Pembuktian lapangan
_________________________
- Pelatihan/sosialisasi di Kelas √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
- TV Media √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : Pembuktian lapangan

22
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
_________________________
- Lain-lain Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
9 Melakukan upaya penghematan energi :
- Pemasangan instalasi lampu sensor √ Pembuktian lapangan
Lampu PJU dan Koridor Sudah
memakai photo sel
Eskalator sudah memakai
photo sel.
- Catatan pemantauan penggunaan energi Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek hemat energi menggunakan Vlog

VII. EFISIENSI AIR

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
A SOP / PANDUAN
1 Kebijakan pimpinan RS tentang hemat air √ HK.03.05/II.1/1094/2017
14 September 2017
2 Memiliki SOP atau panduanefisiensi air
B FASILITAS KAMPANYE HEMAT AIR
1 Poster √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : Pembuktian lapangan
_________________________
2 Spanduk √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : Pembuktian lapangan
_________________________
3 Stiker √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : Pembuktian lapangan
_________________________
4 Standing Banner √ Dibuktikan dalam vlog,
23

NO NAMA DOKUMEN
ADA
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
5 Pelatihan/sosialisasi di Kelas
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
6 TV Media
7 Lain-lain
C BUKTI UPAYA HEMAT
PENGGUNAAN AIR
1 Fasilitas daur ulang air limbah
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
2 Penggunaan toilet dual flushing
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
4 Pemasangan kran tekan
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
5 Pemasangan kran sensor
6 Pemasangan urinoir (peturasan) dengan
sensor
CEKLIST
KETERANGAN
TDK
Pembuktian lapangan
√ Dibuktikan dalam vlog,
√ Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
√** Masih dalam proses
perencanaan
Volume air limbah terolah
IPAL : _______ buah
____ % volume air limbah
didaur ulang dari total volume
(pembuktian lapangan)
√ 80% toilet dual system yang
sudah diterpasang dari total
jumlah
√ Jumlah kran air terpasang : 4
buah
√ Jumlah kran air terpasang :
_______ buah
____ % kran sensor yang sudah
diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
√ Jumlah urinoir terpasang :
_______ buah

24
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
Ada / Tidak. Ket : ____ % urinoir yang sudah
_________________________ diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
7 Pemasangan sensor/pelampung air √ Jumlah tangki air : 37 buah
outomatis di tangka air 100% tangka air yang sudah
(rooftank/groundtank) untuk menhentikan terpasang sensor/pelampung
suplai ketika tangka penuh outomatis dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
8 Pemasangan meteran air per blok/lantai √ Jumlah blok bangunan : 1 Blok
bangunan blok bangunan yang sudah
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia terpasang sub-meteran air dari
_______________ total jumlah (pembuktian
lapangan)
9 Lainnya %, Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek hemat air menggunakan Vlog

VIII. KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN VEKTOR PENYAKIT

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Memiliki SOP atau panduan pembersihan √ Pembuktian lapangan

lingkungan di RS yang terintegrasi dan sesuai
standar
2 Sertifikat kompetensi/pelatihan bagi petugas √ Jumlah total tenaga CS:
cleaning service 350 orang
95% tenaga CS yang sudah
bersertifikat kompetensi
dari total jumlah
(pembuktian lapangan)

25
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
3 Memiliki SOP pemeliharaan kebersihan dan √ Pembuktian lapangan
mengelola bahan kimia pembersih sesuai standar
4 Ada ruang khusus penyimpanan bahan √ Dibuktikan dalam vlog,
pembersih, B3, pestisida, dan tertata rapi sesuai Pembuktian lapangan
jenis bahannya
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
5 Bahan kimia pembersih dilengkapi simbol B3 √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : Pembuktian lapangan
_________________________
Keterangan : Pembuktian fisik aspek kebersihan lingkungan dan vektor penyakit menggunakan
Vlog

IX. PENGELOLAAN MAKANAN

N CEKLIST
NAMA DOKUMEN KETERANGAN
O ADA TDK

1 Memiliki sertifikat ISO atau Laik Sehat √

2 Memiliki SOP atau panduan tentang pengelolaan √ Pembuktian lapangan
makanan
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan penjamah √ Pembuktian lapangan
makanan secara berkala minimal 6 bulan sekali
4 Pelatihan bagi petugas penjamahmakanan √ Pembuktian lapangan
(laporan pelatihan)
Keterangan : Pembuktian fisik aspek pengelolaan makanan menggunakan Vlog

X. KUALITAS UDARA
N CEKLIST
NAMA DOKUMEN KETERANGAN
O ADA TDK

1 Melakukan pengukuran emisi cerobong : √ Frekuensi : 2 kali per thn

26
 N CEKLIST
NAMA DOKUMEN KETERANGAN
O ADA TDK
insinerator, genset, boiler
2 Melakukan pengukuran emisi kendaraan √ Frekuensi : 1 kali per thn
operasional RS
3 Melakukan pemeriksaan udara ambien √ Frekuensi : 4 kali per thn
4 Melakukan pemeriksaan kualitas udara ruangan √ Frekuensi : 4 kali per thn
OK, ICU, Perawatan, IGD, Ruang Isolasi
FASILITAS KAMPANYE LARANGAN
MEROKOK (KTR)
1 Poster √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : _________________________ Pembuktian lapangan
2 Spanduk √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : _________________________ Pembuktian lapangan
3 Stiker √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : _________________________ Pembuktian lapangan
4 Standing Banner √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : _________________________ Pembuktian lapangan
5 Papan √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : _________________________ Pembuktian lapangan
6 TV Media √ Dibuktikan dalam vlog,
Ada / Tidak. Ket : _________________________ Pembuktian lapangan
7 Lain-lain Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek kualitas udara menggunakan Vlog

27