KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :.................................................................. Tempat, tanggal bulan tahun

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Laporan Pemenuhan Komitmen

Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun untuk Izin Oprasional Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
PT.......................................

Sehubungan dengan hal tersebut, kami laporkan sebagiamana terlampir dan telah dilengkapi dengan
dokumentasi di lokasi PT....................................

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimaksih.

Tempat, tanggal bulan tahun

Pimpinan (Usaha)

.............................................