Kop Perusahaan

Kepada Yth :
Nomor : Kepala Dinas Lingkungan hidup
Lampiran : Surabaya
Perihal : Pengajuan Permohonan Izin Oprasional Pengelolaan di Surabaya
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Oprasional Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun sebagai berikut :

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon
2. Alamat (rumah)
3. Nomor
Telp/Fax
4. Alamat e-mail

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan
2. Alamat
3. Nomor
Telp/Fax
4. Jenis Usaha
5. Nomor/Tanggal
Akte
Pendirian
6. NPWP
7. Izin-izin diperoleh Jenis Izin No. Persetujuan/ Izin

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang akan diberikan kamu ucapkan terima kasih.

Surabaya, tgl/ bulan/ tahun

Kepala

( ..................................... )
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telp :

Selaku penanggung jawab atas pemenuhan komitmen dari:

Nama perusahaan/ :
Usaha
Alamat perusahaan :
Nomor telp. :
Perusahaan
Jenis Usaha/sifat :
Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut:
- Data Terlampir
dengan target waktu penyelesaian komitmen : ..... hari*

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dengan
sungguh-sungguh untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan komitmen tersebut di
atas, dalam jangka waktu yang telah ditentukan, termasuk apabila dikemudian hari
yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia
bertanggungjawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha
dan/atau kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin usaha dan izin komersial atau
operasional oleh pejabat berwenang.

......... ,tgl/ bulan/ tahun

Yang menyatakan

Meterai

Pemilik/Pimpinan
*): hari kalender
 DATA KEGIATAN

TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

PT.....................................

A. Keterangan Tentang Lokasi

1. Lokasi :
...................................................................................................
2. Letak, Titik Kordinat dan Luas Lokasi
a. Letak Sesuai Peta dan Sekala

Gambar Contoh Peta Lokasi

b. Kordinat Lokasi
Lintang Selatan :...................................................................................................
Bujur Timur :...................................................................................................

c. Luas lokasi Pengumpualan

Luas lahan : .................m2
Luas ruang tempat usaha :................. m2
Luas lokasi pengumpulan TPS : ................ m2

B. Jenis Kegiatan, Sumber dan Kode Limbah B3

1. Jenis Kegiatan : ............................................................................................................
2. Sumber Limbah : ............................................................................................................
 3. Kode limbah di PT..............................................................................................................
Kode Limbah Uraian Limbah Kategori Bahaya
A337-1 Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 1
a. Spuit
b. Preparat bekas
c. Hand scoon
d. Plesterin
e. Alkohol swab
A337-2 Produk farmasi kedaluwarsa 1
A337-3 Bahan kimia kedaluwarsa dan 1
Limbah cair reagen laboratorium
A337-4 Peralatan laboratorium terkontaminasi B3 1
A337-5 Peralatan medis mengandung logam berat, 1
termasuk merkuri (Hg), Kandium (Cd), dan
sejenisnya
a. Lampu Neon
b. Baterai bekas
B337-1 Kemasan produk farmasi 2
a. Ampul reagen
b. Botol reagen

C. Karakteristik Jenis Limbah B3 di PT............................................................................................

Limbah klinis memiliki karakateristik
infeksius
a. Spuit
b. Preparat bekas
c. Hand scoon Infeksius
d. Plesterin
e. Alkohol swab
Produk farmasi kedaluwarsa
Nacl

Beracun
 Korosif
Bahan kimia kedaluwarsa dan
Limbah cair reagen laboratorium

Korosif

Bahan Berbahaya Bagi Lingkungan

Bahan Beracun

Reaktif
Peralatan laboratorium terkontaminasi B3

Infeksius
Peralatan medis mengandung logam berat,
termasuk merkuri (Hg), Kandium (Cd), dan
sejenisnya
a. Lampu Neon
b. Baterai bekas Korosif
Kemasan produk farmasi
a. Ampul reagen
b. Botol reagen
D. Tata Cara Pengemasan dan Pemberian Simbol Label Limbah B3
E. Rencana Ruang Tempat Pengumpulan Limbah B3

 Tampak Depan

FENTILASI
20 cm

TPS LB3

Kordinat :…..............................................................
Penanggung Jawab :................................................
No :.........................................................................

180 cm

150 cm

PINTU

25 cm 100 cm 25 cm
 Tampak Atas

50 cm

30 cm 120 cm
Keterangan
Laju Aliran Limbah
Bak Kontrol
Zona Limbah B3
Zona Pengelola
 Tampak Samping

160 cm

20 cm
30 cm

Keterangan 50 cm
Bak Kontrol
Zona Limbah B3
Pembatas Zona Limbah B3
Lampu
 Susunan Material
 Lantai Acian  Bak Kontrol Terbuat dari Beton

 Pembatas dan zona pengelola  Dinding terbuat dari batu bata di

terbuat dari batu bata merah di semen dan di aci
acian
 Atap Asbes  Pintu Kayu
1. Material
Melihat karatristik Limbah B3 yang dikumpulkan maka bahan yang dipilih terbuat dari
bahan batu bata yang di lapisi semen. Bahan batu bata tahan korosif, tahan terhadap api.

2. Kondisi Lantai
Lantai terbuat dari material pasir semen dan di lapisi acian sehingga kedap air, lantai sudah
dibuat miring .

Gambar Contoh Lantai TPS Limbah B3 dan Aliran ke Bak Pengumpul

3. Fentilasi
Ukuran fentilasi 125 cm x 20 cm Menggunakan kawat setrimin dengan ukuran lubang
1 cm
4. Saluran Air Menuju Bak Pengumpul
Gambar saluran air menuju bak pengumpul sesuai dengan gambar Lantai TPS Limbah B3
dan Aliran ke Bak Pengumpul.
5. Dimensi Bak Pengumpul

30 cm

30 cm

30 cm

Volume bak pengumpul : ...... liter

6. Saluran Air Hujan Terpisah

Gambar Contoh Saluran Air Hujan Terpisah

7. Kondisi atap tempat pengumpul

Gambar Contoh atap tempat pengumpul tersusun dari kerangka kayu dan genteng dari
tanah liyat

8. Papan Nama
Simbol & Label :
Kordinat :
Nama Penanggung Jawab :
No Telepon :
F. Tata Cara Pengumpulan Limbah B3 dan Proses Perpindahan Limbah B3
Lampiran 1

G. Diagaram Alir Proses Pumpulan Limbah B3

Lampiran 2

H. Uraian Jenis dan Sepesifikasi Teknis Pumpulan Limbah B3 dan Peralatan yang digunakan
Limbah dikumpulkan seuai jenisnya.
Dilakukan pimbangan berat limbah B3, peralatan yang digunakan tempat sampah atau
kontainer yang telah diberi kode Warna merah untuk limbah infeksius non spuit, warna kuning
untuk limbah infeksius spuit dan warna hitam untuk limbah non infeksius.

I. Sistem Tanggap Darurat

Lampiran 3

J. Tata Letak Saluran Drainase untuk Penyimpanan Limbah B3

Lampiran 4

K. Kontrak Kerja Sama dengan Pihak Pemanfaat atau Pengelola Limbah B3

Lampiran 5

L. Foto Bangunan TPS

Lampiiran 6

M. Bukti Izin sudah dimiliki

Lampiran 7
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :.................................................................. Kepada Yth :

Lampiran : 1 Berkas Walikota Surabaya
Perihal : Pengajuan Permohonan Izin Oprasional Cq. Ka. DLH Surabaya
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun di Surabaya
Kegiatan Penyimpanan Limbah B3

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan sementara limbah bahan berbahaya
dan beracun (penghasil) dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon :
2. Alamat (rumah) :
3. Nomor Telp/Fax :
4. Alamat e-mail :

B. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat :
3. Nomor Telp/Fax :
4. Jenis Usaha :
5. Nomor/Tanggal Akte :
Pendirian
6. NPWP :
10. Izin-Izin diperoleh Jenis Izin No. Persetujuan/ Izin
- Izin Kerja Sama dengan
Pihak Ke 3 (Pengolah
Limbah)
C. Lampiran
1. Nomor Induk Berusaha (NIB)
2. Surat Pernyataan Komitmen
3. Izin Usaha Operasional
Pengelolaan Limbah B3
dengan Komitmen

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang akan diberikan kami ucapkan terimaksih.

Surabaya, .............................
Pimpinan

................................................
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telp :

Selaku penanggung jawab atas pemenuhan komitmen dari:

Nama perusahaan/ :
Usaha
Alamat perusahaan :
Nomor telp. :
Perusahaan
Jenis Usaha/sifat :
(penghasil) usaha
Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut:
- Data Terlampir
dengan target waktu penyelesaian komitmen : hari*
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dengan
sungguh-sungguh untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan komitmen tersebut
di atas, dalam jangka waktu yang telah ditentukan, termasuk apabila dikemudian
hari yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia
bertanggungjawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha
dan/atau kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin usaha dan izin komersial atau
operasional oleh pejabat berwenang.
Surabaya , ................................
Yang menyatakan

Meterai

.................................................
*): hari kalender
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
NIB :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa sanggup untuk membangun Tempat Penyimpanan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun (TPS LB3) untuk kegiatan Apotek sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku dalam jangka waktu........(Bulan) terhitung sejak diterapkannya surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan tahun

Meterai
10000

......................................
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :.................................................................. Tempat, tanggal bulan tahun

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Laporan Pemenuhan Komitmen

Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun untuk Izin Oprasional Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
PT.......................................

Sehubungan dengan hal tersebut, kami laporkan sebagiamana terlampir dan telah dilengkapi dengan
dokumentasi di lokasi PT....................................

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimaksih.

Tempat, tanggal bulan tahun

Pimpinan (Usaha)

.............................................
 Surabaya,

Kepada
Nomor : Yth. Walikota Surabaya
Lampiran : 1 (satu) set melalui Kepala Dinas Lingkungan
Perihal : Permohonan Izin penyimpanan Hidup
sementara/ Pengumpulan limbah B3 di-
SURABAYA

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan

Sementara dan / atau pengumpulan limbah bahan berbahaya dan

beracun kepada Walikota Surabaya untuk dapat diberikan izin dengan

keterangan sebagaimana tersebut dibalik surat ini.

Sehubungan dengan permohonan tersebut diatas kami sanggup

untuk senantiasa mentaati semua peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian untuk menjadi periksa.

Hormat Kami

( .................................. )

FORMULIR PERMOHONAN
 IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN/ATAU
PENGUMPULAN LIMBAH B3

Nomor : Kepada Yth:

……… Walikota Surabaya
… melalui Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lampiran : di-
……… tempat
…
Perihal :
………
…

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin tempat penyimpanan sementara dan/atau
pengumpulan limbah B3 ** dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama :
Pemohon …………………………………………………………………………
2. Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………… …Kode Pos : (………………..)
3. Nomor :
Telp/Fax (…….)…………../(…….)………………
4. Alamat e-mail : ……………………………….

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………
……………
2. Alamat : ……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
.................................... Kode Pos : (……..………..)
3. Nomor Telp/Fax : (…..….)………….….. / (…..….)………….…..
4. Jenis Usaha : ………………………………………
5. Nomor/Tanggal Akta :
Pendirian*** ………………………………………
6. NPWP : ………………………………………
Jenis izin No Persetujuan / Izin
7. Izin-izin yang diperoleh : 1. AMDAL/UKL/UPL ………………………
2. IMB …
3. SKRK (Industri & Gudang) ………………………
4. SIUP …
5. HO ………………………
6. ………………......... …
………………………
…
C. Lampiran permohonan izin
No DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN PY PK KETERANGAN

1. Keterangan tentang lokasi ( nama tempat/letak,

 
luas, titik koordinat )
2. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola  
3. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang
 
akan dikelola
4. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola

Mudah Meledak Infeksius

Mudah Terbakar Bersifat Korosif
 
Bersifat Reaktif Beracun

5. Tata letak penempatan limbah di tempat

 
penyimpanan sementara
6. Spesifikasi dan Desain konstruksi tempat
 
penyimpanan
7. Lay out kegiatan  
8. Uraian tentang proses pengumpulan dan
perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir  
perjalanan limbah)
9. Surat kesepakatan antara pengumpul dan
 
pengolah/pemanfaat/penimbun limbah
10. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan  
11. Daftar serta spesifikasi perlengkapan sistem
 
tanggap darurat
12. Tata letak saluran drainase  
13. Lingkup area kegiatan pengumpulan **** 

.............................................., .........

Nama, tanda tangan pemohon dan

stempel perusahaan,

(........................................................)
Catatan:
1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi
pengelolaan limbah B3 yang ada.
2. PY = Kegiatan penyimpanan; PK = Kegiatan pengumpulan;
3. ** = Sesuai pengajuan izin
4. *** = Tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan limbah B3
kecuali untuk kegiatan penyimpanan
5. **** = untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan
 KELENGKAPAN ADMINISTRASI
Permohonan Izin penyimpanan sementara / Pengumpulan limbah B3

1. Nama Pemohon :…………………………………

2. Alamat Pemohon :…………………………………
3. Nomor Telp Pemohon :...............................................
4. Nama Perusahaan :…………………………………
5. Jenis Usaha :...............................................
6. Alamat Perusahaan :…………………………………
7. No Telp / Fax Perusahaan :………………..........................
8. Jenis Permohonan :...............................................

No DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN Ada Tidak ada

1 Alamat lokasi TPS limbah B3 :………………………………………....

Surat Kuasa dari pemohon, apabila pengajuan permohonan

2
diwakilkan kepada orang lain

Photo Copy Izin Lingkungan

Nomor : …………………………………………………………………...

Tanggal : ………………………………………………………………….

3
Jenis Kegiatan Usaha : ………………………………………………….

Alamat lokasi persil : ……………………………………………………..

Masa Berlaku : …………………………………………………………...

No DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN Ada Tidak ada

Photo Copy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) dan lampirannya

Nomor : …………………………………………………………………….

Tanggal : …………………………………………………………………..

Peruntukan : ………………………………………………………………
4
Alamat lokasi persil : …………………………………………………….

Lampiran Gambar IMB :

Nomor : …………………………………Tanggal : ……………………...

Ada Tidak ada

Photo Copy Sertifikat Kepemilikan Tanah

Nomor : …………………………………………………………………...
Status Tanah :
Hak Guna Bangunan

Sertifikat Hak Milik

5
Hak Pengelolaan

Lain-lain………………………….

Alamat lokasi persil : ……………………………………………………..

Luas persil : ……………………………………………………………….

Masa berlaku : …………………………………………………………….

Photo Copy SIUP dan/atau Izin operasional

Nomor : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………....
6
Jenis Kegiatan Usaha : ………………………………………………….
Alamat lokasi persil : ……………………………………………………..
Masa berlaku : ……………………………………………………………
Foto Copy TDP/ TDUP atau izin operasional : ……………………….
No DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN Ada Tidak ada

Photo Copy Pengesahan AMDAL / UKL-UPL

Nomor : …………………………………………………………………….

7 Tanggal : …………………………………………………………………..

Jenis Kegiatan Usaha : …………………………………………………..

Alamat lokasi persil : …………………………………………………......

Photo Copy Akte Pendirian Perusahaan

Nama Kegiatan Usaha : ………………………………………………….

Nomor Akta : ……………………………………………………………….

8
Tanggal Akta : …………………………………………………………….

Nama Notaris : ……………………………………………………………

Photo Copy Identitas Pemohon ( KTP)

9 Nama : ……………………………….Masa berlaku : …./……../………

Nomor KTP : ……………………………………………………………….

Photo Copy Identitas Penerima Kuasa ( KTP)

Nama : ……………………………….Masa berlaku : …./……../………

Nomor KTP : ……………………………………………………………….

Photo Copy NPWP Perusahaan

Nama Kegiatan Usaha : …………………………………………………..

10
Alamat Kegiatan Usaha : …………………………………………………

Nomor : ……………………………………………………………………..

11 Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)

12 Jenis-jenis limbah yang akan dikelola

No DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN Ada Tidak ada

Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola

Satuan Karakteristik
Jenis Limbah B3 Volume
Waktu Limbah B3

13

Spesifikasi dan Desain konstruksi tempat penyimpanan

14 Rancang Bangun TPS B3

Tata Letak TPS limbah B3

15 Lay out kegiatan ( peta Lokasi )

16 SOP pengelolaan limbah B3, penyimpanan dan tindak lanjut

penyimpanan limbah B3

 Surat kesepakatan antara penghasil dan

pengumpul/pemanfaat/pengolah/penimbun limbah B3 dan
kelengkapan izin pengumpul/pemanfaat/pengolah/penimbun limbah
B3

17 Jenis Limbah B3 Nama Pihak Ke-3 Masa Berlaku

No DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN Ada Tidak ada

 Surat kesepakatan antara pengumpul/ pemanfaat/ pengolah/

penimbun limbah B3 dengan pengangkut limbah B3 dilengkapi Sesuai Tidak
dengan rekomendasi pengangkutan limbah B3 dan Izin angkutan Sesuai
barang khusus dari dirjen perhubungan darat

Jenis Limbah B3 Nama Pihak Ke-3 Masa Berlaku

Daftar serta spesifikasi perlengkapan sistem tanggap darurat

 SOP tanggap darurat

Kebakaran

Ceceran / Tumpahan

Mudah meledak

18 ...................................................

 Sarana prasarana TPS limbah B3

APAR

Kotak P3K

Eyewash /wastafel /shower

...................................................

19 Tata letak saluran drainase

20 Lingkup area kegiatan pengumpulan

Surabaya, ........................................

(........................................................)
 PERSYARATAN ADMINISTRASI
Permohonan Izin penyimpanan sementara / Pengumpulan limbah B3

1. Surat Kuasa dari pemohon, apabila pengajuan permohonan diwakilkan kepada orang
lain;

2. foto copy Kartu Tanda Penduduk pemohon dan penerima kuasa ( Jika diwakilkan);

3. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak;

4. foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahaan dari Pejabat yang berwenang;

5. foto copy Surat Bukti Kepemilikan/Penguasaan Tanah dan/atau Bangunan yang sah
sebagai lokasi tempat usaha;

6. foto copy Izin Mendirikan Bangunan (beserta lampiran gambar);

7. foto copy Izin Lingkungan,

8. foto copy SIUP dan Izin operasional;

9. foto copy persetujuan Amdal/UKL/UPL;

10. Peta lokasi tempat kegiatan (lay out) dan tata letak penempatan limbah di tempat
penyimpanan sementara serta keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas,
titik koordinat);

11. data yang menerangkan :

1) Jenis-jenis limbah yang akan dikelola;
2) Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola;
3) Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola;
4) Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah dan
titik akhir perjalanan limbah);
5) Uraian tentang cara penanganan limbah (kemasan, penyusunan/penataan);
6) Uraian tentang tindak lanjut penyimpanan/pengumpulan limbah;
7) Tata letak saluran drainase;
8) Lingkup area kegiatan pengumpulan limbah;

12. Spesifikasi dan Desain konstruksi tempat penyimpanan (Rancang bangun TPS
limbah B3);

13. Surat kesepakatan kerjasama pihak ketiga :

1) Surat kesepakatan antara penghasil dan pengumpul/pengolah/ pemanfaat/
penimbun limbah B3 dilengkapi dengan :
 Izin pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun limbah B3;
2) Surat kesepakatan antara pengumpul/pengolah/ pemanfaat/ penimbun limbah B3
dengan pengangkut limbah B3 dilengkapi dengan :
 Rekomendasi pengangkutan limbah B3 dari KLHK;
 Izin pengangkutan barang khusus Kementerian Perhubungan;

14. Daftar serta spesifikasi perlengkapan sistem tanggap darurat dan alat pencegahan
pencemaran limbah yang dimiliki;
 Surabaya, ……………………… 20

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : Sdr. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Pernyataan Kebenaran Dokumen
di.
SURABAYA

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jabatan :

Menyatakan bahwa informasi yang ada dalam dokumen

permohonan pengajuan izin tempat penyimpanan sementara Limbah B3
adalah benar.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima segala tindakan hukum, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMOHON

Materai
6000

(……………………………..)