PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
SUNGAI PENUH 37112

CHEKLIST PELAYANAN POLI PTM

BULAN : JANUARI 2017

BULAN JANUARI
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jenis-jenis pelayanan yang tersedia
1 di ruang BP sesuai dengan yang
ditetapkan
Peralatan yang tersedia di ruang BP
2
sesuai dengan standar
Tenaga yang memberikan pelayanan
3
sesuai dengan standar kompetensi
Petugas melakukan cuci tangan
4 dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan
Petugas melakukan pemeriksaan
5
pasien sesuai standar
Petugas melakukan rujukan internal
6 ke laboratorium terhadap pasien
yang membutuhkan tes laboratorium

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
 SUNGAI PENUH 37112

CHEKLIST PELAYANAN POLI PTM

BULAN : JANUARI 2017
BULAN JANUARI
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas melakukan rujukan internal
7 ke ruang konseling terhadap pasien
yang membutuhkan konsultasi gizi
Petugas melakukan rujukan internal
ke ruang konseling terhadap pasien
8
yang membutuhkan konsultasi
sanitasi
Petugas melakukan rujukan internal
9 ke ruang konseling terhadap pasien
yang membutuhkan konsultasi PKPR
Petugas melakukan rujukan internal
10 ke ruang konseling terhadap pasien
yang membutuhkan konsultasi jiwa
Petugas melakukan rujukan internal
ke ruang BP (Poli) terkait terhadap
11 pasien yang membutuhkan konsultasi
/ tindakan pemeriksaan ke ruang
BP(Poli) terkait
Petugas melakukan rujukan internal
12 ke ruang tindakan terhadap pasien
yang membutuhkan tindakan

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
SUNGAI PENUH 37112

CHEKLIST PELAYANAN POLI PTM

 BULAN : JANUARI 2017
BULAN JANUARI
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas melakukan inform consent
13 sebelum melakukan tindakan yang
memerlukan inform consent
14 Petugas menjelaskan kondisi pasien
Petugas menjawab semua pertanyaan
15
pasien
Petugas menganjurkan pasien untuk
16
memeriksakan kembali kesehatannya
Petugas merujuk pasien ke Rumah
17 Sakit jika penyakit pasien tidak dapat
ditangani di puskesmas
Pencatatan hasil pemeriksaan di
18
rekam medis menggunakan SOAP
19 Mencatat register lengkap
20 Pencatatan laporan
Diketahui Oleh Kepala
UPTD Puskesmas Desa Gedang

Dr. HJ. YENI LEFRINA

NIP. 196801182010012001