Logo KOP SURAT

Tinombo, Desember 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Inspektur Inspektorat Daerah
Perihal : Permohonan Review Berita Acara Kabupaten ……………………..
Serah Terima Hasil Pekerjaan
(BASTHP) Dana Alokasi Khusus di -
(DAK) Tahun Anggaran 2021 Tempat.

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya beberapa paket Pengadaan Alat Kesehatan Sumber Dana Alokasi
Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2021 dengan total Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (BASTHP) sebanyak
…….. Kontrak dengan nilai sebesar Rp. ………………………. (………………) dan telah diinputa dalam Aplikasi
OMSPAN. Maka dengan ini kami dari pihak Nama Dinas mengajukan permintaan Review untuk Dana tersebut.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

………………….
Nama Instansi

Direktur
An. Direktur RSUD Raja Tombolotutu
Kepala Bagian Tata usaha

DARLIN, SKM., M.A.P

Nip. 19780522 199703 1 00
Tembusan Yth.
1. Bupati ………….
2. Arsip;