KUISIONER

SURVEI MAWAS DIRI

SURVEI MAWAS DIRI ADALAH SURVEI YANG DILAKUKAN SECARA RUTIN UNTUK MENGETAHUI
PERMASALAHAN KESEHATAN DIMASYARAKAT. INFORMASI YANG DIDAPATKAN MELALUI SURVEI INI SAAT
BERGUNA BAGI IDENTIFIKASI MASALAH DAN MASUKAN UNTUK PEMECAHAAN MASALAH KESEHATAN
DIMASYARAKAT. IDENTITAS RESPONDEN AKAN DIJAGA KERAHASIAANNYA.

TERIMAKASIH ATAS KESEDIAAN SAUDARA MENGIKUTI SURVEI MAWAS DIRI.

Form Kesediaan
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survei mawas diri.

Petugas Survei ................................

(............................................... ( )
.)
IDENTITAS RESPONDEN

NAMA NIK
ALAMAT BPJS
TGL JUMLAH
WAWANCARA BALITA
DATA KELUARGA

N NAMA UMUR L/ STATUS DALAM PENDIDIK PEKERJAAN

O P KELUARGA AN

*)Harap menunjukkan kartu keluarga

 AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1 Bila anda atau keluarga lainnya sakit, a) Tenaga kesehatan
dimanakan tempat berobatnya b) Dukun
c) Diobati sendiri
d) Lain – lain
.............................

2 Jarak rumah kefasilitas kesehatan a) Kurang dari 1 KM

b) 1-5 KM
c) 6-10 km
d) Lebih dari 10 km

3 Ada sarana tranfortasi yang digunakan a) Jalan kaki

b) Kendaraan pribadi
c) Angkuran umum
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki a) BPJS
b) Askes
c) Asuransi lain
d) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga mempunyai balita a) Ya (lanjut ke no 2 )
atau ibu hamil ? b) Tidak (lanjut ke no 18)
2 Bila ada ibu hamil, apakah a) Ya (Bendera merah/ kuning)
kehamilannya berisiko ? b) Tidak (Bendra Hijau)
3 Bila mempunyai ibu hamil dimana a) Rumah sakit/ Puskesmas
rencana tempat melahirkan b) Bidan
c) Dukun
d) Bidan/Dukun (dirumah)
4 Pada kehamilan terakhir berapa kali a) tidak pernah
ibu melakukan pemeriksaan alasan.................................
kehamilan b) 1-3
Alasan.................................
c) 4 atau lebih
5 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu a) Ya, sebutkan...................................
mengalami gangguan kehamilan? b) Tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan a) Dokter
anak terakhir anda b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga
7 Dikeluarga anda apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir) :

a Bayi : 1 YA Penyebabn : ................................................ 2 Tida

) , ya ......... k

b Balita : 1 YA Penyebabn : ................................................ 2 Tida

) , ya ......... k
c Ibu hamil : 1 YA Penyebabn : ................................................ 2 Tida
) , ya ......... k

d Ibu : 1 YA Penyebabn : ................................................ 2 Tida

) melahirkan , ya ......... k

8 Di keluarga anda, apakah pernah a) YA

terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir b) TIDAK
Rendah) cukup umur
9 Berapa usia anak terakhir anda Bulan
10 Imunisasi apa yang diperoleh anak a) BCG
terakhir anda b) Hepatitis B.........kali
c) DPT....................kali
d) Polio..................kali
e) Campak
f) Lainnya , sebutkan
g) Tidak lengkap sesuai usia
11 Selama kehamilan berapa hasil a) ≥ 11 mg/dl
pemeriksaan HB (Hemoblobin) ? h) < 11 mg/dl
12 Apakah bayi dan balita yang ada di a) Ya
keluarga Bapak/Ibu mendapatkan b) Lengkap tidak sesuai jadwal
Imunisasi dasar lengkap, sesuai jadwal c) Tidak lengkap
? (Lihat Buku KMS)
13 Berapa kali dalam setahun balita anda a) 1-7 kali, alasan......
ditimbang (posyandu / Puskesmas ?) b) 8 x atau lebih
dan berapa kali tidak naik ? c) Dll,……………
14 Apakah selama pengukuran Tinggi a) Ya
Badan (TB) Balita usia 0-23 Bulan pada b) Tidak
grafik TB menurut umur (TB/U)
berada di garis merah (nilai Skor < - 2
SD) ? ( Lihat Buku KIA )
15 Apakah selama pengukuran Berat a) Ya
Badan (BB) Balita usia 0-59 Bulan b) Tidak
pada grafik BB menurut Tinggi Badan
(BB/TB) berada di garis merah (nilai
Skor < 2 - SD) ? ( Lihat Buku KIA )
16 Apakah anak sejak baru lahir sampai a) Ya, berapa lama..................bln
dengan usia 6 bulan pernah diberi b) Tidak, alasan............................
susu botol atau formula?
17 Kapan usia anak terakhir diberi MP bulan
ASI
18 Alat kontrasepsi apa yang digunakan a) Hormonal, sebutkan............................
anda dan pasangan b) Non hormonal, sebutkan....................
c) Alamiah,sebutkan..............................
d) Tidak menggunakan
19 Apakah keluarga anda terbiasa untuk a) Ya
sarapan pagi b) Tidak, alasannya
20 Apakah keluarga anda selalu a) Ya
mengkonsumsi buah dan sayur b) Tidak
21 Apakah keluarga anda menggunakan a) Ya
garam beryodium b) Tidak

PENANGGULANGAN COVID 19

1 Apakah Keluarga sudah melakukan a) Sudah semua

Vaksinasi Covid 19 b) Sudah tapi sebagian
c) Belum sama sekali
2 Kalau belum apa alasannya a) Takut
b) Tidak diijinkan Keluarga
c) Lainnya, sebutkan

SURVEILAN

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang dijawab)

- Batuk pilek - TBC - Sesak nafas - Cacar air

- Malaria - TIFUS - Diare - Hepatitis
- Demam Berdarah - GATAL -GATAL - Campak - Covid 19

Jika ada salah satu diatas, isikan data dibawah ini

No Penyakit Nama Penderita UMUR

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan sampah rumah tangga !
a. Tersedia pembuangan sampah yant tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia ! Alasan, ......................................................

2. Pembuangan air limbah dapur

a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air
 b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka

3. Ventilasi rumah
a. Ada jendela ada ventilasi yang cukup
b. Ada jendela, tidak ada ventilasi
c. jendela dan ventilasi kurang/tidak ada

4. Ruang tidur
a. Terang dan tidak lembab
b. Tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur

5. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak ada

6. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga)

a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak ada

7. Apakah keluarga mempunyai Taman Pangan Lestari

a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak ada

8. Tempat cuci tangan !

a. Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun
b. Tersedia tempat cuci tangan
c. Tidak tersedia tempat cuci tangan

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA ( PHBS )

Beri tanda √ sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya Tida
k
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok
2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tanggan dengan sabun
sebelum makan
3 Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN minimal 1 minggu sekali
4 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik/olahraga
5 Apakah ada anggota keluarga anda yang tidak terbiasa BAB di WC?
6 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB
7 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1
 jam/ hari
8 Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah

POSBINDU PTM (Penyakit Tidak Menular)

1. Apakah anda tau apa itu Posbindu PTM ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu rutin ikut Posbindu PTM ?
c. Ya
d. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu rutin mengambil obat Hipertensi (Darah Tinggi) dan Diabates Melitus
(Gula Darah) ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah kendala Bapak/Ibu tidak mau mengambil obat di Puskesmas ?
a. Jarak dari Desa ke Puskesmas terlalu jauh
b. Tidak ada transportasi untuk datang ke Puskesmas
c. Dll, Sebutkan…………………………
5. Apakah obat yang diambil di Puskemas rutin diminum ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu mengikuti arahan petugas kesehatan untuk tidak makan-makanan yang
dapat memicu peningkatan Tekanan Darah, Kolesterol, gula darah dan asam urat ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apa kendala Bapak/Ibu jarang mengikuti Posbindu PTM ?

............................................................................................................................................
8. Adakah keluarga anda yang menderita Hipertensi (Darah Tinggi) dan Diabates Melitus (Gula
Darah) ?
a. Ada, Sebutkan Namanya :……………………………..
b. Tidak

ODGJ (Orang Dengan Gangguan Jiwa)

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang mengidap gangguan jiwa ?

a. Ya, Sebutkan………………….
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga tersebut mendapatkan perawatan dan pengobatan yang teratur?
a. Ya
b. Tidak
POSYANDU LANSIA

1. Apakah terdapat lansia dikeluarga anda ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Lansia di keluarga anda rutin ke Posyandu Lansia ?
 a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda merasa kegiatan Posyandu Lansia penting dilaksanakan tiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak, apa dasarnya ?

KESEHATAN REMAJA

1. Apakah keluarga anda memiliki remaja putri ?

a. Ya
b. Tidak, (jika tidak langsung ke nomor)
2. Apakah remaja di usia sekolah ( 10-18 tahun) perlu mendapat pelayanan kesehatan usia
remaja?
c. Ya
d. Tidak, (jika tidak langsung ke nomor
3. Apakah mengetahui tentang tablet Fe ( tambah darah ) ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah remaja putri perlu mendapatkan tablet Fe ( tambah darah ) ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mengijinkan remaja dikeluarga anda mengkonsumsi tablet Fe yang di bagikan
di sekolah ?
a. Ya
b. Tidak, apa alasannya ?