Nama :

DPD :
Pembimbing :

RIWAYAT KEPERAWATAN

Tanggal Di Rawat :
Jam :
Ruang / Kelas :
Nomor Kamar :
Nomor Register :
1. Pengkajian ( Assesment )
A. Pengumpulan Data
1. Bio Data
a. Nama Pasien :
b. Tempat / Tgl lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Status Marital :
e. Agama / Kepercayaan :
f. Suku / Bangsa :
g. Bahasa yang dipakai :
h. Pendidikan terakhir :
i. Pekerjaan :
j. Alamat :
k. Nama istri :
l. Tgl. Jam Pengkajian :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (Chief Complain) :

b. Riwayat Kesehatan Masa kini / sekarang ( PQRS )

c. Riwayat kesehtan masa lalu :

- Penyakit yang pernah dialami :
- Penyakit kronis yang pernah dialami :
- Alergi makanan / obat :
- Kebiasaan makan obat :
- Kebiasaan merokok / minum :
- Operasi yang pernah dialami :

d. Riwayat kesehatan keluarga :

- Susunan anggota keluarga
( genogram 3 generasi )
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meninggal
- Penyakit yang pernah diderita
anggota keluarga :
- Penyakit yang sedang dialami
anggota keluarga :
 e. Kebiasaan sehari-hari sebelum masuk RS :
- Pola makan :
- Pola minum :
- Pola BAK :
- Pola BAB :
- Pola Mandi :
- Pola Sikat gigi :
- Kebiasaan memotong kuku :
- Pola keramas rambut :
- Kebiasaan ganti pakaian :
- Pola istirahat tidur siang & malalm :
- Kebiasaan olah raga :
- Kebiasaan rekreasi :
- Kegemaran / Hoby :
- Makanan kesukaan :
- Kebiasaan minum/minuman kesukaan :

3. Data Biologis di Rumah Sakit :

a. Keadaan Nutrisi :
- Pola makan :
- Napsu makan :
- Diet :
- Pantangan :
- Alergi makanan :
- Pola minum :
- Keluhan lain :

b. Eliminasi
- Frekuensi BAK / 24 jam :
- Pola BAK :
- Warna urine :
- Keluhan lain :
- Frekuensi BAB / 24 jam :
- Pola BAB :
- Warna tinja :
- Konsistensi tinja :
- Keluhan lain :

c. Istirahat dan tidur:

- Tidur siang :
- Tidur malam :
- Kebiasaan sebelum tidur :
- Keluhan lain :

d. Personal Hygiene:
- Pola mandi :
- Pola sikat gigi :
- Pola keramas rambut :
- Kebiasaan ganti pakaian :
- Kebiasaan potong kuku :
- Lain lain :
e. Pemeriksaan Fisik :
1. Tanda-tanda vital:
- T/D :
- Nadi :
- RR :
- Suhu :

2. Keadaan Umum :
- Keadaan Umum :
- Kesadaran :
- Tinggi badan / berat Badan :
- Ciri – cirri khas tuubuh :

3. Kepala:
- Struktur kepala :
- Rambut / Distribusi / kondisi :
- Kondisi kepala :
- Lain – lain :

a. Telinga:
- Struktur :
- Fungsi pendengaran :
- Uji pendengaran :
- Serumen :
- Cairan telinga :
- Alat bantu dengar :
- Lain – lain :

b. Hidung:
- Struktur :
- Sekret hidung :
- Fungsi penciuman :
- Epistaxis :
- Polip :
- Keluhan lain :

c. Mata:
- sclera :
- Konjunktiva :
- Pupil :
- Refleks kornea :
- Ketajaman penglihatan (visus) :
- Keluhan lain :

d. Mulut:
- Keadaan bibir :
- Keadaan gigi :
- Keadaan lidah :
- Fungsi pengecapan :
- Fungsi pengunyah :
- Mukosa mulut :
- Tonsil :
- Keluhan lain :
4. Leher:
-. Keadaan leher :
- Kelenjar Tyroid :
- Kelenjar limpenodi :
- Keluhan lain :

5. Dada
-. Struktur / bentuk dada :
- Retraksi dada :
- Buah dada :
- Lain – lain :
a. Paru / pernafasan :
- Pola nafas :
- Irama nafas (inspirasi / ekspirasi) :
- Penggunaan aksesoris / organ
bantu pernafasan :
-. Vokal fremitus :
- Bunyi nafas :
- Lain – lain :

b. Jantung / Kardiovaskuler:
- Ukuran / batas jantung :
- Iktus kordis :
- Bendungan Venous :
- Pengisian pembuluh darah kafiler :
- Bunyi jantung :
- Keluhan lain :

6. Perut / Abdomen:
- Bentuk Abdomen :
- Nyeri Efigastrium :
- Ukuran Hepar :
- Limfa :
- Nyeri tekan :
- Lain – lain :

7. Status Neurologis:
-. Tingkat kesadaran ( G C S )
Motorik (6), Eye (4), Verbal (5) :
-. Orientasi (waktu, orang, tempat) :
- Gangguan motorik (kelumpuhan) :
- Sensasi (Nervus Kranialis) :
- Lain – lain :
8. Perasaan terhadap rangsangan :
- Nyeri :
- Suhu :
- Perabaan :
- Tekan :
- Tusukan :
 9. Kulit :
-. Kelainan warna kulit :
- Turgor :
- Lesi :
- Keadaan kulit :
- Kelainan lain :

10. Muskulo Skletal:

-. Kekuatan Otot :
- Tonus Otot :
- Kecacatan :
- Nyeri :
- Trauma :
- Keterbatasan pergerakan (ROM) :
- Lain-lain :
11. Sistem Reproduksi / Kelamin:
- Siklus menstruasi :
- Keluhan saat menstruasi :
- Alat kontrasepsi yg dipakai :
- Buah dada :
- Keluhan lain :
- Keadaan penis / scrotum :
- Keluhan kemampuan seksual :
- Keluhan lain :

f. Aktivitas sehari-hari:
- Dapat menolong diri sendiri :
- Sebagian ditolong orang lain :
- Semua ditolong orang lain :

g. Hasil pemeriksaan penunjang:

- Laboratorium : - Darah :

- Urine :

- Faices :

- Sputum :

- Pemeriksaan sinar X :

- Pemeriksaan EKG :

-USG :
h. Program Pengobatan :

i.. Catatan tambahan :

j. Data Psikososial:
a. Persepsi terhadap penyakit :

b. Suasana hati/raut wajah/sikap :

c. Perkembangan mental :

d. Karakteristik :

e. Daya konsentrasi :

f. Kepekaan terhadap lingkungan :

g. Sosialisasi :

h. Mekanisme koping :

i. Konsep diri :

j. Stressor (penyebab stress) :

k. Data Spiritual:

l.. Data Sosial: