SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Prodi :
Dosen Pembimbing :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya memahami resiko dan konsekuensi bekerja di laboratorium dalam MASA
ANTISIPASI PENYEBARAN COVID-19.
2. Saya telah menyampaikan data yang sebenarnya.
3. Saya telah mengikuti prosedur permohonan ijin bekerja khusus selama MASA
ANTISIPASI PENYEBARAN COVID-19 di SITH ITB.
4. Bersedia untuk mengikuti / mematuhi segala aturan yang ada, yaitu peraturan bekerja
di laboratorium dan petunjuk K3G SITH.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun. Apabila kelak saya melanggar ataupun terdapat ketidak
benaran dalam pernyataan ini saya bersedia menanggung segala resiko yang terjadi.
Dengan ini pun saya sudah siap dengan segala konsekuensi dari surat pernyataan yang
saya buat ini.

………., ………. 2020

………………