Tanggal

Nomor Pengambilan/Pemer Laboratorium Pemeriksa

iksaan Spesimen

18 06/09/2021 Laboratorium RS Soedono Madiun

19 04/09/2021 Laboratorium Prodia Surabaya

Nomor Diisi dengan nomor urut
Tanggal pengambilan Diisi dengan tanggal pengambilan spesimen, apabila tidak terdapat tanggal pengam
Lab pemerisa Diisi dengan nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan spesimen
Nama Diisi dengan nama kasus
Jenis Kelamin Diisi dengan jenis kelamin kasus (L/P)
Usia Diisi dengan usia kasus, hanya menuliskan angkanya saja.
NIK Diisi dengan NIK kasus
Alamat Domisili Diisi dengan alamat domisili kasus
Alamat Sesuai KTP Diisi dengan alamat sesuai KTP kasus
RS Tempat PerawatanDiisi dengan rumah sakit tempat perawatan kasus
Hasil Lab Diisi dengan hasil pemeriksaan laboratorium
 Nama Jenis Kelamin (L/P) Usia (Th) NIK

NURITA WIDYA SARI P 27 '3519075908940001

YATNO MULYONO L 49 '3520042712710001

n spesimen, apabila tidak terdapat tanggal pengambilan spesimen maka diisi dengan tanggal pemeriksaan spesimen
yang melakukan pemeriksaan spesimen

enuliskan angkanya saja.

perawatan kasus
aboratorium
 Kab/Kota Alamat Domisili

MAGETAN DSN. MADIGONDO

MAGETAN KEPUHREJO
eriksaan spesimen
 DESA KECAMATAN RS Tempat Perawatan

MADIGONDO TAKERAN RS Soedono Madiun

KEPUHREJO TAKERAN ISOTER KECAMATAN

Hasil Laboratorium KLASTER ANTIGEN / PCR

POSITIF Skrining Swab PCR

POSITIF Skrining Swab PCR