KASUS SOAP

Nama Pasien : Saidah Nama Suami : Bustami

Tgl.Lahir : 06 Juni 1988 Pendidikan : SMA
No.MR : 87-88-53 Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Sarjana Agama : Islam
Pekerjaan : PNS Suku/ bangsa : Aceh
Agama : Islam Alamat : Gampong Blang/ Calang
Suku/ bangsa : Aceh
Alamat : Gampong Blang/ Calang

Tanggal: 02 November 2019

Pukul : 02.55 wib
Ruang : IGD/ Ponek
S: Os baru masuk rujukan dari RS T.Umar dengan keluhan pendarahan pervaginam
sejak pkl: 00.00WIB. Nyeri perut dan nyeri pinggang tidak ada. G3P2A0.
HPHT:?-02-2019. Os baru USG ke dokter Obgyne kemarin dengan hasil Plasenta
Letak Rendah.
O: K/U sedang Leopold:
TD: 100/80 mmhg L1: TFU 32cm
P: 80x/m L2: Puki
RR: 20x/m L3: Preskep
Temp: 36⁰c L4: Konvergen
A: G3P2A0 + Pendarahan Pervaginam + Usia Kehamilan 32-33minggu
P: IUFD RL 20tts/m terpasang
Cek Lab sudah, hasil belum
DPJP Dr.Adyanur Munira,Sp.Og
Os rawat VK
Tanggal: 02 November 2019
Pukul : 02.55 wib
Dokter IGD
S: Pasien datang hamil anak ke 3 dengan pendarahan pervaginam sejak 3jam yang lalu
sebelum masuk RS. Nyeri perut tidak ada.
O: K/U sedang Leopold:
TD: 100/80 mmhg L1: TFU 32cm
P: 80x/m L2: Puki
RR: 20x/m L3: Preskep
Temp: 36⁰c L4: Konvergen
A: G3P2A0 + Pendarahan Pervaginam
P: IUFD RL 20tts/m terpasang
Konsul Dr.Adyanur Munira,Sp.Og
Os rawat VK
Cek Lab

Tanggal: 02 November 2019

Pukul : 03.30 wib
Bidan VK
S: Os baru masuk kiriman RSUD T.Umar, Kab.Aceh Jaya. Dengan Keluhan pendarahan
dari jalan lahir. G3P2A0. HPHT: ?-02-2019. Os mengatakan darah keluar banyak
seperti air mengalir dan bergumpal. Os mengeluh nyeri perut ada, nyeri pinggang ada.
Os sudah USG tgl 1-11-2019 dengan hasil Plasenta Letak Rendah dengan usia
kehamilan 32-33mgg. Menurut bidan yang merujuk megatakan pendarahan aktif dan
pasien sempat presyok di RSUD T.Umar. Os sudah diberikan terapi Infus Gelokusine
20tts/m, dan inj.Asam Traneksamat 1 Amp/Iv pkl: 00.35wib di RSUD T.Umar.
O: K/U sedang Cek lab sudah, hasil belum
TD: 110/70 mmhg His Tidak ada, nyeri perut ada, nyeri pinggang ada
P: 80x/m Pendarahan mengalir
RR: 20x/m VT tidak dilakukan
Temp: 36,5⁰c DJJ: 156x/m
A: G3P2A0 + janin tunggal hidup intra utei + Prev.SC + Plasenta Previa
P: IUFD terpasang 2 jalur Fimahes/RL 20tts/m
Pkl: 04.05wib Lapor Dr. Adyanur Munira,Sp.Og belum ada balasan.
Cateter terpasang Urin +/- 1000cc
O2 terpasang 3-4 l/m
Pkl: 05.10wib intruksi Dr. Adyanur Munira,Sp.Og, Inj. Dexametason 1Amp/12jam,
rawat Ruang Kebidanan.
Pkl: 05.30wib Hasil Lab HB: 7,4gt%. Leukosit: 10,4. Golda: B
Pkl: 06.00wib Os pindah ruang rawat kebidanan.

Tanggal: 02 November 2019

Pukul : 06.00 wib
Bidan Ruang R.Kebidanan
S: Os baru masuk pindahan dari VK dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir. Os
mengatakan Lemas
O: K/U sedang Konjungtiva Anemis
TD: 110/70 mmhg His Tidak ada, nyeri perut ada, nyeri pinggang ada
P: 80x/m Pendarahan mengalir
RR: 20x/m TFU: 32cm
Temp: 36,5⁰c DJJ: 156x/m
Hasil Lab HB: 7,4gt%. Leukosit: 10,4. Golda: B
A: G3P2A0 + Prev.SC + Plasenta Previa + Gravida 32-33mgg
P: IUFD terpasang 2 jalur Fimahes/RL 20tts/m
Pkl: 06.00wib melakukan Inj.Dexametasone 1 Amp/ 12jam
 Dc terpasang
O2 terpasang 3-4 liter
Diet MBTKTP
Bedrest total
Obs K/U, TTV, Djj dan pendarahan

Tanggal: 02 November 2019

Pukul : 08.00 wib
Bidan Ruang R.Kebidanan
S: Serah terima pasen dengan petugas malam. Os mengatakan lemas & tampak pucat,
darah masih keluar dari jalan lahir.
O: K/U sedang Konjungtiva Anemis
TD: 100/70 mmhg Pendarahan pasif
P: 80x/m DJJ: 140x/m
RR: 20x/m TFU: 32cm
Temp: 36,5⁰c
A: G3P2A0 + Prev.SC + Plasenta Previa + Gravida 32-33mgg
P: IUFD terpasang 2 jalur Fimahes/RL 20tts/m
Dc terpasang
O2 terpasang 3-4 liter
Diet MBTKTP
Bedrest total
Obs K/U, TTV, Djj dan pendarahan

Tanggal: 02 November 2019

Pukul : 08.00 wib
Dokter DPJP
S: Plasenta Previa Totalis
O: HB: 7,4gr/dl, USG, Hasil: Gravida 32-33mgg, PPT
A: G3P2A0 + Gravida 32-33mgg + PPT
P: IUFD terpasang 2 jalur Fimahes/RL 20tts/m
R/SC cyto
Tranfusi darah WB 2 kolf, PRC 1 kolf

Tanggal: 02 November 2019

Pukul : 10.00 wib
Bidan Ruang R.Kebidanan
S: Visite Dr. Adyanur Munira,Sp.Og. Os mengatakan darah masih keluar dari
jalan lahir.
O: K/U sedang Konjungtiva Anemis
TD: 100/70 mmhg Pendarahan pasif
P: 80x/m DJJ: 140x/m
RR: 20x/m TFU: 32cm
Temp: 36,5⁰c USG: hasil Gravida 32-33mgg, Plasenta Previa Totalis
A: G3P2A0 + Prev.SC + Plasenta Previa + Gravida 32-33mgg
P: Pkl: 10.00wib Visite Dr. Adyanur Munira,Sp.Og. intruksi: Os R/SC cyto
IUFD terpasang 2 jalur Fimahes/RL 20tts/m
Informed consent sudah, Os dan Keluarga setuju untuk dilakukan tindakan operasi
sectio segera. Sio terlampir.
R/ tranfusi darah WB 2 kolf, PRC 1 kolf. 1 kolf di pasang di OK, stok darah sudah
ada di UTD. Crossmatch sudah
Lapor OK sudah, BHP, Puasa, Skerm dan persiapan Op lainnya sudah
Pkl: 10.45wib melakukan skintes Cefotaxime, tidak ada reaksi alergi
Pkl: 11.00wib melakukan inj.Cefotaxime 1gr pre op.
Dc terpasang
O2 terpasang 3-4 liter
Pkl: 11.30wib Os sorong OK
Tanggal: 02 November 2019
Pukul : 15.00 wib
Ruang ICU, oleh bidan VK
S: Os masuk dengan penurunan kesadaran post Sectio 1 jam yang lalu
O: K/U Buruk Kesadaran Somnolen
TD: 140/27 mmhg Pendarahan aktif
P: 126x/m Stocel ada
RR: 25x/m Kontraksi kurang baik
Temp: 35⁰c
A: P3A0 + Post Sectio a/i plasenta akreta
P: IUFD terpasang 2 jalur, NaCL 20tts/m / Tranfusi darah WB kolf ke IV
Pkl: 15.10wib Melakukan explorasi cavum uteri, stocel banyak. Kesan bersih
Pkl: 15.12wib Lapor Dr. Adyanur Munira,Sp.Og. intruksi: inj.Metergin 1 Amp,
Drip.Oxytosin 2 Amp, invitec 4 tab perectal.
Pkl: 15.15wib melakukan inj.metergin 1 Amp, invitec 4 tab perectal.
IUFD NaCL + Oxytosin 20iu terpasang 20tts/m
Pkl: 16.15wib pendarahan aktif. Dilakukan explorasi cavum uteri kembali, stocel
banyak.
16.20wib Lapor ulang Dr. Adyanur Munira,Sp.Og vial telpon intruksi: Drip Oxytosin
20iu 20tts/m dan jangan kuras lagi.
16.45wib IUFD NaCL + Oxytosin 20iu terpasang 20tts/m

Tanggal: 02 November 2019

Pukul : 14.20 wib
Perawat Ruang ICU
S: Os masuk dengan penurunan kesadaran post sectio + hysterektomy
O: K/U Buruk Kesadaran Somnolen
E1M2V1 pupil isokor 2mm/2mm Rcl(+/+)
IUFD NaCL 0,9% 2 jalur
 Sudah masuk WB 3 kolf di OK, 2 Kolf di ICU
Kateter terpasang, urin tidak ada
Terpasang ventilator 5lmv
Peep 3, fentilator O2 70, VT:390. T:1.3
TD: 41/30mmhg, HR 130x/i, RR:24x/i, SPO2 85%
Terpasang Sp.Vascon 8mg Kec.20cc/jam
Terpasang Sp.Dobutamin 15cc/jam
Pendarahan ada, Akral Dingin
Pkl: 14.20wib Inj.Transamin 2 Amp intruksi Dr.Gunawan,Sp.An
A: Defisit Volume cairan
Gangguan perfusi jaringan periver
Gangguan perfusi jaringan serebral
P: Pantau K/U
Monitoring TTV
Pantau ketat pendarahan
Kaji tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian terapi dan diet
Pkl: 15.00wib TD: 65/40mmhg. HR: 140x/m. RR: 24x/m. SPO2 85%
Pkl: 16.00wib TD: 49/28mmhg. HR: 135x/m. RR: 20x/m. SPO2 78%
Pkl: 16.45wib IUFD NaCL + Oxytosin 20iu terpasang 20tts/m oleh bidan VK
Pkl: 17.00wib TD: 51/32mmhg. HR: 120x/m. RR: 24x/m. SPO2 78%
Anjuran Dr.Gunawan,Sp.An cek Lab :
HB ulang hasil: HB: 7,1gr/dl, melakukan Pemasangan Tranfusi WB Kolf ke 6
Glukosa Hasil: 323,7, melakukan drip Insulin 2cc/jam
Albumin Hasil: 2.09, Infus Albumin terpasang
18.30wib Cek GDS ulang hasil 138, insulin Stop
19.00wib Melakukan Cek HB ulang hasil belum
19.50wib TD: 104/88mmhg. HR: 128x/m. RR: 24x/m. SPO2 89%. Hasil Cek HB
ulang: 7,4gr/dl. Intruksi Dr.Gunawan,Sp.An tranfusi darah 1 kolf lagi, darah sedang di
 donor.
20.00wib TD: 50/35mmhg. HR: 130x/m. RR: 24x/m. SPO2 89%

Tanggal: 02 November 2019

Pukul : 20.00 wib
Perawat Ruang ICU
S: Os tidak sadar
O: K/U Buruk Kesadaran Coma
IUFD terpasang 2 jalur, NaCL 0,9% 20tts/m
Syring Pump vascon 8mg + Nacl 0,9% 50cc, kec 20cc/jam
Syring Pump Dobutamin 1 Amp + Nacl 0,9% 50cc, kec 15cc/jam
TD: 63/31 mmhg Ventilator terpasang dgn modus simv
P: 126x/m F102=80
RR: 15x/m
Temp: 36⁰c
Pkl:20.30wib Memasang ivline baru
Pkl: 20.35wib Memasang FFP 200cc via syring pump
Pkl: 21.30wib Pendarahan pervaginam yang keluar +/-2000cc.
Lap.Dr Adyanur Munira,Sp.Og intruksi pasang tampon.
Pkl:22.00wib Visite Dr.Gunawan,Sp.An Cek Lab. DR,KGDS. Hasil KGDS: 47.
Intruksi Dr.Gunawan,Sp.An Inj.D40% 3 fls.(sudah)
Inj.Vit.K 1 Amp. (sudah)
Pasang Infus Albumin 1 fls (sudah)
Pkl:22.50wib Cek KGDS ulang hasil 299.
Pkl:23.00wib Inj.Cefotaxime 1gr/12j
Pkl:24.00wib Inj.Kalnek 1 amp/8j. TD;53/27mmhg. RR;18x/m. Pols;135x/m.
Temp; 36⁰c
Pkl:04.00wib Membuka tampon di Vagina oleh petugas VK. Darah+/-150cc.
Pkl:05.00wib Melakukan pemasangan tranfusi darah kolf ke 8(WB).
 Pkl:06.00wib melakukan Inj.Dexametasone 1 Amp, PCT 1fls, Inj.Vit.K 1 Amp/IM
Pkl:07.00wib Tranfusi selesai. TD: 65/45mmhg. HR: 143x/m. RR: 15x/m.
Pkl:07.30wib Cek ulang KGDS;159mg/dl.
TD:64/48mmhg. RR:16x/m. Pols:145x/m. Temp: 36⁰c
Pkl:08.00wib Inj.Kalnex 1Amp.(sudah)
Pkl:08.30wib Visite Dokter Gunawan,Sp.An.
A: P3A0 + Post Sectio
P: Pantau K/u
Monitoring Vital Sign
Pantau ketat pendarahan
Kaji tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian terapy dan diet

Tanggal: 03 November 2019

Pukul : 08.30 wib
Visite Dokter Gunawan,Sp.An.
S: Pemulihan Kesadaran
O: TD: 89/40 mmhg SPO2: 92%
HR: 130x/m Temp: 36,5⁰c
A: Post Op
Syok
Post Cardiac Arrest
P: O2 on ventilator
NGT
Cek HB lengkap, DR berkala
Tranfusi FFP
Tranfusi Darah
Menjelaskan kepada keluarga bahwa keadaan pasien kritis
Tanggal: 03 November 2019
Pukul : 09.30 wib
Perawat Ruang ICU
S: Serah terima dengan petugas malam K/U jelek. Penurunan kesadaran.
O: K/U Jelek, GCS E1 M1 V1 Kesadaran Somnolen
TD: 67/45 mmhg SPO2 99%
HR: 152x/m Monitor(+)
RR: 24x/m Ventilator modus Sim V (+)
Temp: 37⁰c
IUFD 2 jalur
Pasien dengan P3A0 + PP post Hysterektomy
HB: 8,5gr/dl
Trombosit 43x10³/m
A: P3A0 + Post Sectio
Gangguan perfusi jarigan cerebal
Ketidak efektifan jaringan perfusi perifer
Ketidak efektifan pola nafas
P: Pantau pendarahan
Ataur posisi semi fowler

Tanggal: 03 November 2019

Pukul : 10.00 wib
Visite Dr.Adyanur Munira,Sp.Og
S: Penurunan kesadaran.
O: TD: 60/40 mmhg
HB: 8,5gr/dl
A: P3A0 + Post Sectio
P: Terapy teruskan
Tranfusi lanjut
Tanggal: 03 November 2019
Pukul : 15.00 wib
Perawat R.ICU
S: Penurunan kesadaran.
O: K/U Jelek, GCS E1 M1 V1 Pupil dilatasi maksimum (7mm/7mm)
RCl(-/-)
Terpasang pump NEP 8gr-20cc/j
Terpasang pump Dobutamin-20cc/j
Kateter terpasang
Pendarahan pasif
Terpasang ventilator dengan modus Simv
A: P3A0 + Post Sectio
P: Pantau K/u
Monitoring Vital Sign
Pantau ketat pendarahan
Kaji tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian terapy dan diet

Tanggal: 03 November 2019

Pukul : 16.15 wib
Bidan VK
- Melakukan pelepasan tampon (2kasa), hasil pendarahan 30cc, stosel ada sedikit
- Melakukan pemasangan tampon (2kasa) kembali

Tanggal: 03 November 2019

Pukul : 17.00 wib
Perawat ICU
- Pasang inf RD 12 -20tpm
- Visite Dr.Adyanur Munira,Sp.Og intruksi konsul jantung dan penyakit dalam
 - Sudah dihubugi oleh dokter jaga IGD (maya) via WA
- Cek DR ulang. HB: 6,8gr/dl
- Cek KGDS hasil 231mg/dl

Tanggal: 03 November 2019

Pukul : 21.00 wib
Dokter Jaga IGD
S: Penurunan kesadaran.
O: TD: 57/37mmhg
Pols: 179x/m
RR: 26x/m
SpO2: 100%
A: P3A0 + Post Sectio + post hysterektomy
P: Intruksi Dr.Gunawan,Sp.An Tranfusi WB 2 kolf. Guyur Nacl 0,9% 250cc.

Tanggal: 03 November 2019

Pukul : 21.00 wib
Perawat ICU
S: Penurunan kesadaran.
O: K/U Jelek, E1 M1 V1 Pupil dilatasi maksimum (7mm/7mm)
RCl(-/-)
Terpasang ventilator mekanik modus simv
Iufd terpasang 2 jalur Nacl 0,9% dan RD12
Kateter terpasang, urin tidak ada
TD: 91/59mmhg
HR: 179x/m
RR: 18x/m
SpO2: 100%
Sp.NEP 8mg kec 22cc/j
SpDobutamin kec 20cc/j
Pkl:21.10wib HB; 6,8gr/dl. Konsul dokter Gunawan,Sp.An intruksi
 Guyur Nacl 0,9% 250cc
Tranfusi 2 kolf WB
Pkl:21.30wib Mulai tranfusi 1 kolf WB. TD:86/54mmhg, HR:175x/m, RR:18x/m,
SpO2 100%
Pkl:23.00wib 84/50mmhg, HR: 175x/m, RR:18x/m, SpO2 100%
Inj.Cefotaxime
Inj.Vit.K
Pkl:23.55wib Tranfusi selesai
Pkl:24.00wib Pemasangan Albumin
Pkl:01.00wib TD:59/52mmhg, HR:160x/m, RR: 18x/m, SpO2 90%
Pkl:03.00wib TD:60/59mmhg, HR:160x/m, RR: 18x/m, SpO2 90%
Pkl:06.00wib TD:42/28mmhg, HR:165x/m, RR: 18x/m, SpO2 85%
Inj,Dexametasone
Vit.K
PCT fls
Pkl:06.30wib TD:52/48mmhg, HR:160x/m, RR: 18x/m, SpO2 100%
Pkl:07.00wib TD:68/43mmhg, HR:140x/m, RR: 17x/m, SpO2 100%
A: P3A0 + Post Sectio + post hysterektomy
P: Pantau K/u
Monitoring Vital Sign
Pantau ketat pendarahan
Kaji tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian terapy dan diet

Tanggal: 04 November 2019

Pukul : 08.30 wib
Perawat ICU
- Handover dengan perawat malam, K/u jelek, E1VtM1 Gcs 2T.
- Hemodinamik tidak stabil. TD:90/48mmhg, HR:158x/m, RR:27x/m, SpO2 100%
 - Alat yang terpasang )2 ventilasi mekanik Fi)2:65%, VT:390, RR:10, Peep:3, T.1:1:3,
PS:10, ETT dilip kanan, IV line di kaki sebelah kanan terpasang IUFD RD12 20tts/m,
Syringe pump norepineprine 8mg kec 22,5cc/jam
- Syringe pump dobutamin 250mg kec 3mcg/KgBB/m (2cc/jam)
- Iv line di tangan sebelah kiri IUFD Nacl 0,9%
- Pkl:09.00wib mendampingi Dr.Gunawan,Sp.An visite
- Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan Lab
- Intruksi Dr.Gunawan,Sp.An pasang NGT, Lapor segera hasil laboratorium, Rencana
tranfusi FFP
- Pkl09.10wib memasang NGT No.16
- Cek Residu warna hitam, produksi +/-10cc
- NGT sementara, NGT terbuka
- Guyur Nacl 0,9% 250cc
- Pkl:10.30wib TD:85/47mmhg, HR:158x/m, RR: 25x/m, SpO2 100%
- Memasang FFP, tranfusi 50cc pertama
- Pkl:10.45 memasang Iv line baru di kaki sebelah kiri
- Pkl:11.00wib memasang FFP tranfusi 50cc kedua
- Pkl:11.15wib FFP tranfusi 50cc ketiga
- Pkl:11.30wib FFP tranfusi 50cc keempat
- Pkl:11.45wib FFP tranfusi 200cc pemasangan yang kedua kalinya setelah yang
pertama

Tanggal: 04 November 2019

Pukul : 14.00 wib
Perawat ICU
S: Penurunan kesadaran.
O: K/U Jelek, E1 M1 V1 GCS:2T, Hemodinamik tidak stabil
Pupil isokor (8mm/8mm) Rcl(-/-)
TD:126/69mmhg, HR:158x/m, RR: 32x/m, SpO2 100%
O2 ventilator mekanik modus Simv, FiO260%, VT:390ml, RR:10,
Peep:3, PS:14,T1:1:3
Sp.Norepineprine 8mg kec 22cc/j
Sp.Dobutamin 250mg kec 2cc/j
NGT terbuka terpasang
DC terpasang, produksi urin 50cc/6jam
Akral hangat
Hasil Laboratorium, HB;4,5gr/dl, ureum:134,9mg/dl, Kreatinin: 6,65mg/dl,
SGOT:2422.9, SGPT: 1.262.8, GDS: 309.3
 Tranfusi WB sedang terpasang
A: Ketidak efektifan perfusi jarigan cerebal
Ketidak efektifan jaringan perfusi jaringan Renal
Gangguan pertukaran gas
Resiko Aspiran
Penurunan curah jantung
P: Rencana Terapy dilanjutkan
Pantau hemodinamik,UOP, GCS, K/U
Pantau produksi residu
Monitor status cairan
Hitung balance cairan
Kolaborasi tentang dokter dalam pemberian terapy dan diet

Tanggal: 04 November 2019

Visite Dr.Gunawan,Sp.An
S: Post operasi.
O: TD:94/50mmhg, HR:130x/m
A: Post operasi
Syok
P: Pantau K/u
O2 ventilator
Cek DR berkala
Cek HB
Konsul jantung
Tanggal: 04 November 2019
Visite Dr.Nadhira Hanifa,Sp.Pd
S: Penurunan kesadaran
Pendarahan dari jalan lahir
O: TD:94/50mmhg, HR:130x/m
A: Penurunan kesadaran
Fever sepsis dengan multipel organ failure
Syok Hipovelemia
Susp DIC
P: Meropenem 1gr/8jam
Tranfusdi FFP
Inj.Transamin/8jam
Inj.Vit.K/8jam
Tranfusi PRC
Tanggal: 04 November 2019
Pukul : 20.00 wib
Perawat ICU
S: Penurunan kesadaran
O: K/U lemah, Kedaranan Coma, Pupil dilatasi (8mm/8mm)
Tampak pucat HB:4,5gr/dl
TD:100/70mmhg, HR:155x/m, RR: 30x/m SpO2:99%
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
P: Pantau K/u
Pantau hemodinamik
Kolaborasi tentang dokter dalam pemberian terapy dan diet
Tanggal: 05 November 2019
Pukul : 08.00 wib
Visite DR.Adyanur Munira,Sp.Og
S: Kesadaran coma
O: Hemodinamik tidak stabil
A: Post Operasi
P: Lanjut terapy Dokter Anastesi

Tanggal: 05 November 2019

Pukul : 08.00 wib
Perawat ICU
- Handover dengan perawat malam, K/U jelek,ElVtMl,GCS 2T, Hemodinamik tidak
stabil
- TD;102/58mmhg, HR:131x/m, RR:24x/m,Sao2:100%
- Alat yang terpasang O2 ventilasi mekanik FiO2:45% VT:390, RR:12x/m, Peep:5,
Ps:14, Tl:1.6
- ETT dilip kanan. Syring Pump norepineprine 8mg kec.4,8cc/jam
- Syring pump dobutamin 250mg kec 4,5cc/jam
- Syring Pump Furosemide Murni kec.1cc/jam
- IUFD Nacl 0,9% 20tts/m
- NGT terpasang, Produksi residu ada, DC terpasang produksi urin sedikit
- Pkl:09.30wib melakukan oral hygiene
- Melakukan vulva hygiene, oedema labia mayora
- Pendarahan pervaginam tdk ada
- Suction (+)
- TD: 104/45mmhg, HR:132x/m, RR:26x/m, SaO2:100%
- Memasang IVFD Albumin 25%, usp 50ml

Tanggal: 05 November 2019

Pukul : 15.00 wib
Perawat ICU
S: Serahterima dengan sift pagi. K/U jelek. Kesadaran koma
O: K/U Jelek, Kesadaran Koma
O2 10liter/m
Syring Pump norepineprine 8mg kec.4,8cc/jam
Syring pump dobutamin 250mg kec 4,5cc/jam
 Syring Pump Furosemide Murni kec.1cc/jam
TD:99/58mmhg, HR:131x/m, RR:24x/m, SpO2:100%
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
P: terapy dilanjutkan
Pantau K/U dan TTV
Kolaborasi tentang dokter dalam pemberian terapy dan diet

Tanggal: 05 November 2019

Pukul : 20.45 wib
Perawat ICU
S: Serahterima dengan sift siang. Penurunan kesadaran
O: K/U Jelek, Kesadaran Koma
TD:121/53mmhg, HR:128x/m, RR: 30x/m SpO2:100%
Temp: 37⁰c
Ventilator terpasang
Monitor terpasang
NGT terpasang
DC terpasang
IVFD Nacl 0,9%
Sp.Norepineprine 8mg kec 22cc/j
Sp.Dobutamin 250mg kec 2cc/j
Syring Pump Furosemide Murni kec.1cc/jam
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Ketidakefektifan perfusi jaringan ferifer
Ketidakefektifan pola nafas
P: terapy diteruskan
Pantau K/U dan TTV
Kaji tingkat kesadaran
Pantau GCS
Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
 Kolaborasi tentang dokter dalam pemberian terapy dan diet

Tanggal: 06 November 2019

Pukul : 08.30 wib
Perawat ICU
- Handover dengan perawat malam,
- k/u jelek, ErVTM2 GES: 3T, Hemodinamik tidak stabil
Vital sign :

TD: 110/59 mmhg, HR: 116 x/I, RR: 26 x/I, SaO2: 100%.

Alat yang terpasang O2 Ventilasi Mekanik siMV12, Fro2: 40 %, VT: 390, Peep: 5,
PS: 14, TI: 1-6, R.epi 2 cc/jam, Do6o 2 cc/jam

- Melakukan personal hygine

- BAB (+), konsistensi: cair, warna: hitam
- NGT terpasang, produksi residu berkurang, warna: hijau
- DC: Terpasang, produksi urine 0 cc
- R/ pemasangan CVC dan Double Lumen
- Memasang tranfusi darah PRC kolf ke -20
- Tranfusi darah selesai pkl: 11.20 wib
- R/ HD (Hemodialisa)
- Visite dr. Akbar, Sp.pd, sudah

Pasien tiba di ruang HD

Vital sign:

TD: 87/52 mmhg, HR: 123 x/I, RR: 27x/I, SaO2: 100%

- Norepineprine di atas kecepatan 4,5 cc/jam

- Dobutamine kecepatan 2 cc/jam

Vital sign:

TD: 89/52 mmhg, HR: 123 x/I, RR: 27 x/i

- Norepineprine di atas 6,0 cc/jam

- Dobutamine 2 cc/jam

Vital sign:

TD: 129/60 mmhg, HR: 123 x/I, SaO2: 97%

- Produksi urine: 0 cc

HD
 - Memasang tranfusi PRC kolf ke 21

Vital sign:

TD: 171/80 mmhg, HR: 125 x/I, RR: 26 x/I, SaO2: 97%

Vital sign:

TD: 182/65 mmhg, HR: 127x/I, RR: 26x/I, SaO2: 97%

- Pqmp Norepineprine di bawah kecepatan 4 cc/jam

- Memasang tranfusi PRC kolf ke 22
- Anjuran dr. Ryan Sp.An post HD R/pasang ivfd Albumin 100 cc
- Anjuran dr. Gunawan Sp. An post Hd R/cek ulang lab lengkap.

Tanggal: 06 November 2019

Pukul : 12.30 wib
Perawat ICU
S: Penurunan kesadaran
O: K/u lemah, jelek, E1VTM2 GCS:3T, Hemodinamik kurang stabil
- Pupi 1 : isokor (8 mm/8 mm), Rcl (-1-)
- O2 ventilasi mekanik SIMV 12, frO2: 40%, VT: 390, peep: 5, ps:14, VTC: 380
- NGT terpasang, DC terpasang, produksi urine 0cc
- BAB (+), warna: hitam
- Perdarahan pervaginam (-)
- Syringe pump Norepineprine kecepatan 2,4 cc/jam (0,1 mcg/kgBB/i)
- Syringe pump Dobutamine kecepatan 2,3 cc/jam (3 mcg/kgBB/i)
- Ivfd NACL 0,9% kecepatan 20 tetes/i
- CVC terpasang (H1), double lumen terpasang(H1)
- Vital sign
TD: 129/68 mmhg, RR:22x/I, HR: 125x/I, SaO2: 100%
- Oral hygine, sudah
- Personal hygine, sudah
- Oedema (+)
- Labia mayora oedema (+)
- Posisi kepala head up 45%
- HD pertama sedang berlangsung
A:
- Ketidakefektifan perfusi jaringan renal
- Volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh
- Resiko kerusakan integritas kulit
 P: R/T di lanjutkan
- Pantau hemodinamik, CGS, uop,k/u, balance cairan
- Monitor status cairan
- Pantau produksi cairan lambung
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy dan diet.

Tanggal: 06 November 2019

Pukul : 21.00 wib
Perawat ICU
S: Serah terima dengan dinas siang, k/u jelek, E1V1M2 GCS 3T, Hemodinamik tidak
stabil, TD: 117/55 mmhg, HR:127 x/I, RR: 25x/i. terpasang ventilasi mekanik dengan
modus SIMV F1O2: 40%, VT: 390, peep: 5, p5: 14, T1:1,6.
Syringe pump Norepineprine 2 cc/jam, dobutanun 2cc/jam, furosemide 1cc/jam, CVC
terpasang sebelah kiri, doublelumen sebelah kanan, DC terpasang.
O: k/u lemah
Kesadaran: coma
Ventilasi mekanik terpasang dan modus SIMV f1O2: 40%, VT: 390, peep: 5, p5:14,
Vn: 390
- NGT terpasang, DC terpasang
- Syringe pump Dobutamine 250 mg + NACL 0,9% kecepatan 2 cc/jam
- Syringe pump furosemide murni kecepatan 1 cc/jam
- Vital sign
TD: 112/57 mmhg
RR: 26 x/i
HR:126 x/i
TEMP: 36
Sa1O2: 100
- CVC: terpasang
- Doublelumen: terpasang
A:
- Ketidakefektifan perfusi jaringan renal
- Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
- Resiko kerusakan integritas kulit
 P:
- Pantau k/u
- Pantau UOP
- Bantu mika/miki
- Kolaborasi dengan dokter.

Tanggal: 07 November 2019

Pukul : 04.15 wib
Dokter umum
S: demam
O: k/u
TD: 113/56 mmhg
HR: 131 x/i
RR: 24 x/i
TEMP: 38
A: Penurunan kesadaran …………….
P: Drip PCT 100 mg extra

Tanggal: 07 November 2019

Pukul : 10.30 wib
Perawat
Bidan
- Handover dengan petugas malam, dengan k/u lemah, jelek, E1VTM2:
Hemodinamik tidak stabil.
Vital sign:
TD: 102/68 mmhg, HR: 123 x/I, RR: 24x/I, SpO2: 100%, TEMP: 37,9. Anjuran
dr. Gunawan Sp.An. guyur NACL 0,9 % 200 cc.
- Alat yang terpasang O2 VENTILASI MEKANIK : S1MV. FiO2: 4,5. VT: 390.
Peep:5, ps:7,9. T1: 1,8
- Syringe pump norepineprin kecepatan 1cc/jam
- Syringe pump dobutamine kecepatan sementara stop
- Cateter, urin, tidak ada
- Ivfd NACL 0,9% kecepatan 20
- NGT terbuka, residu (+), warna kuning
- CVC terpasang hari ke-2
 Visite dr. nadhira Sp.Pd, sudah
Visite dr. A. munura Sp.Og, sudah
- Melakukan personal hygine, oral hygine,vulva hygine

S; penurunan kesadaran

O: k/u jelek
Kes. E1VTM2:GCS 3T hemodinamik relative stabil
Pupil (isokor 8mm/8mm) dilatasi maksimal RCL (-/-) O2 ventilasi mekanik:
F1O2:4, 5, VT: 390, peep: 5, ps: 7,9, T1: 1,8.
- Syringe pump furosemide, stop
- Syringe pump dobutamine, stop
- Syringe pump norepineprine, 1cc/jam
- CVC, Hari ke-2
- Doublelumen hari ke-2
- NGT terbuka, terpasang, residu warna kuning
- Urine, produksi (-)
- Bab (+), warna kehitaman cair
- Pendarahan pervaginan (+), luka dicubitus mukul terjadi
- Ivfd NACL 0,9%. 20
- Vital sign: TD: 112/78mmhg, TEMP:38, HR: 123x/i, S1O2: 100%
- Oedem labiya mayora (+)
- Posisi head up 30
- HD pertama sudah pada tgl: 06-11-2019
A:
- Gangguan perfusi jaringan cerebral
- Ketidakefektifan perfusi jaringan renal
- Resiko kerusakan integritas kulit
- Post sc 6 hari yang lalu
P:
- Pantau k/u pasien
- Pantau hemodinamik, GCS, UOP
- Kaji ulang tingkat kesadaran
- Pantau produksi cairan lambung kolaborasi dalam pemberian therapy dan diet.

Visite dr. Ryan Sp.An

- Ivfd aminofluid 10 u
- Pemberian diet ginjal 6X50 jika residu (-)
- Rencana foto thorax, belum
- Rencana rujuk ke RSU ZAINOL ABIDIN, menggunakan AMBULANCE.