……...………,…..

Juli 2021

Yth. Kepada
Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Pegawai Bupati Nias Barat
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten di
Nias Barat Tahun Anggaran 2021
Lahomi

Dengan hormat,
Berdasarkan Pengumuman Bupati Nias Barat Nomor: 800/3311/BKD-II tanggal 30 Juni 2021 tentang
Penerimaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat Tahun
Anggaran 2021, saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Zemi Zai
Tempat/Tanggal Lahir : Hilifadolo, 03 Juni 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan/Jurusan : Teknik Informatika
Jabatan yang dilamar : Guru
Alamat Lengkap : Sisarahili
Kelurahan/Desa : Hilifadolo
Kecamatan : Moro’o
Kabupaten : Nias Barat
No. Telp/HP : 081274575068
E-mail : zemizai36@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima saya untuk mengikuti
Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat sebagai
Tenaga Guru.

Sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak bersama ini turut saya unggah syarat-syarat kelengkapan
berkas sebagai berikut :
1. Swafoto dengan kartu Identitas dan Kartu Infomasi akun;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Pasfoto dengan latar belakang warna merah ukuran 4x6;
4. Ijazah Asli;
5. Transkrip Nilai Akademik Asli;
6. Surat Tanda Registrasi (STR);
7. Surat Keterangan Dokter dari rumah sakit Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas (Bagi
Pelamar dengan kriteria penyandang disabilitas);
8. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara dan lain-lain;
9. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PPPK;
10. Surat Pernyataan Kebenaran dan keabsahan data;
11. Hasil print out data mahasiswa yang menunjukan bahwa program studi dan perguruan tinggi terdaftar di
Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDikti).

Demikian surat lamaran ini saya perbuat dengan benar dan atas perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Hormat saya

Meterai
10.000

Zemi Zai, S.Kom

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZEMI ZAI

Tempat/Tanggal Lahir : Hilifadolo, 03 Juni 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Sisarahili
Kelurahan/Desa : Hilifadolo
Kecamatan : Moro’o
Kabupaten : Nias Barat
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja/Pegawai Negeri Sipil/Anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak
dengan hormat (pemecatan) sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja/Pegawai Negeri Sipil Anggota TNI/POLRI/K/L;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan

saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar.

Lahomi,.... Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI

Rp 10.000,-

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Nama : ZEMI ZAI

Tempat/Tanggal Lahir : Hilifadolo, 03 Juni 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Sisarahili
Kelurahan/Desa : Hilifadolo
Kecamatan : Moro’o
Kabupaten : Nias Barat
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Apabila saya diterima menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat, maka saya bersedia
mengabdi/melaksanakan tugas diseluruh wilayah instansi Pemerintah
Kabupaten Nias Barat;
2. Tidak mengundurkan diri dan mematuhi peraturan serta ketentuan yang
telah ditetapkan;
3. Saya bersedia tidak pindah tempat tugas (ke-instansi/Kabupaten/Kota
lain) dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Nias Barat;
4. Apabila saya tidak mematuhi persyaratan/pernyataan ini, saya bersedia
diberhentikan dengan hormat sebagai CPNS/PNS serta siap
mengembalikan seluruh uang/aset milik daerah Kabupaten Nias Barat
sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan penuh
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahomi,.... Juli 2021

Mengetahui dan menyetujui : Yang Membuat Pernyataan,

Orang tua/suami/istri,
MATERAI

Rp 10.000,-

……………………………………… …………………………………………
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZEMI ZAI

Tempat/Tanggal Lahir : Hilifadolo, 03 Juni 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Sisarahili
Kelurahan/Desa : Hilifadolo
Kecamatan : Moro’o
Kabupaten : Nias Barat
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa seluruh data identitas

dan dokumen yang saya unggah di Aplikasi SSCASN Tahun 2021 adalah
sah sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila di kemudian hari ditemukan dan terbukti adanya
penipuan/pemalsuan/kesalahan pengentrian data dan dokumen yang
saya unggah, maka saya bersedia menerima penerapan sanksi berupa
pemberhentian sebagai CPNS/PNS dan bersedia mengembalikan kerugian
Negara sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar, penuh

kesadaran dan bertanggungjawab tanpa pengaruh dan tekanan dari
siapapun.

Lahomi,.... Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI

Rp 10.000,-

………………………………………