PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

KECAMATAN WAAWONII BARAT

DESA LANGARA TANJUNG BAATU

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa langara tanjung batu menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Yuslimin Machmud

Tempat/Tgl. Lahir : Kendari, 22 Juli 1975

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Kel. Kasipute

Bahwa yang tercamtum namanya diatas adalah orang tua wali dari

Nama : Inang Nopri Yulanda

Tempat/Tgl. Lahir : Langgea, 28 November 1996

Pekerjaan :-

Alamat : Desa Langara Tanjung Batu

Demikian surat pernyataan pengesahan orang tua ke wali diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

Langara, 08 Januari 2020

Pihak Pihak
Orang Tua Wali

Yuslimin Machmud Muh. Subris. Pd, M.Pd

Mengetahui
Kepada Desa Langara
Tanjung Batu