Perihal : Permohonan Pembatalan

Porsi Haji

Kepada Yth :
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Brebes
Di Brebes

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................
Tempat / Tgl Lahir : ................................................
Agama : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
No. Hp/Telp : ..……………………………………………………….
Selaku ................................... dari almarhum/almarhumah,* dengan ini saya mengajukan
permohonan pembatalan pergi haji dan mohon pengambilan tabungan Setoran Awal/Pelunasan*
BPIH yang telah disetorkan lewat Bank ................................. dengan nomor rekening
................................................. atas nama ....................................................... Bin/Binti*
................................................... Nomor Porsi ....................................

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan semoga dapat segera diproses. Atas perhatian dan
kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Brebes, ...... / ...... / 20 .....

Pemohon,

Materai 6000

( )

*Coret yang tidak perlu