FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

I. Identitas
a. Nama :
b. Umur :
c. Nama ayah :
d. Nama Ibu :
e. Pekerjaan ayah :
f. Pekerjaan Ibu :
g. Alamat :
h. Suku :
i. Agama :
j. Pendikan ayah/ibu :

II. Keluhan utama

__________________________________________________________Riw
ayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
________________________________________________________Na
tal
________________________________________________________Po
st natal
________________________________________________________Ri
wayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit waktu kecil
________________________________________________________Pe
rnah dirawat dirumah sakit
Obat obatan yang digunakan
Tindakan ( operasi )
________________________________________________________Al
ergi
 ________________________________________________________
2. Kecelakaan
__________________________________________________________
______________________________________________________
3. Imunisasi
__________________________________________________________
______________________________________________________
III. Riwayat Keluarga
_____________________________________________________________
_______________________________________________________

Genogram : ( tiga keturunan )

IV. Riwayat sosial

1. Yang mengasuh
__________________________________________________________
______________________________________________________
2. Hubungan dengan anggota keluarga
________________________________________________________Hu
bungan dengan teman sebaya
________________________________________________________Ke
butuhan Dasar
1. Makanan
a. Makanan yang disukai :
_______________________________________________________
___________________________________________________
b. Pola makan / :
_______________________________________________________
___________________________________________________
 2. Pola tidur
a. Pola sebelum tidur / perlu mainan / dibacakan cerita / benda yang
dibawa tidur.

b. Tidur siang
_____________________________________________________
3. Mandi
___________________________________________
__________________________________________________________
___________
4. Aktivitas bermain
__________________________________________________________
______________________________________________________
5. Eliminasi
__________________________________________________________
______________________________________________________
V. Keadaan kesehatan saat ini
1. Diagnosa medis :
2. Tindakan operasi :
3. Status nutrisi ;
4. Obat obatan :
__________________________________________________________
______________________________________________________
5. Hasil lab.
__________________________________________________________
______________________________________________________
6. Poto rotgen

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :
2. TB / BB :
 3. Lingkar kepala :
4. Kepala :
5. Mata :
6. Leher :
7. Telinga :
8. Hidung :
9. Mulut :
10. Dada :
11. Paru paru :
12. Jantung :
13. Perut :
14. Punggung :
15. Genetalia :
16. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
b. Ekstremitas bawah
17. Tanda Vital
a. RR :
b. HR :
c. TD :
d. T :
VII. Pemeriksaan tingkat perkembangan
a. Motorik halus
b. Motorik kasar
c. Bahasa