Yth.

Ketua Departemen Ilmu Sejarah Fakultas Ilmu Budaya Unhas

di–
Makassar

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Mahasiswa
a. Nama :
b. NIM :
c. Fakultas/Prodi :
d. Alamat :
e. Alamat email :
f. No. HP :
g. UKT sebelumnya :
2. Orangtua
a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :
d. No. HP :

dengan ini, kami mengajukan permohonan untuk :

Dibebaskan dari kewajiban membayar UKT
Dengan alasan : Kondisi perekonomian yang tidak menentu karena pandemi
mengakibatkan kurangnya pendapatan dari hasil panen. Karena penghasilan menurun
sehingga membayar UKT terlalu berat bagi kami.

Bersama surat ini, saya menyatakan bahwa segala kelengkapan dokumen yang saya
lampirkan sebagaimana yang dipersyaratkan adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh
pejabat yang berwenang, dan bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari
ditemukan dokumen yang yang tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Barru, 02 Februari 2022

Mengetahui
Orang Tua Mahasiswa,
Materai 10000

(Nama orang tua) (Mahasiswa)