PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOROJO
Jl. Kalak Desa / Kecamatan Donorojo Kabupaten Pacitan
Telp./fax (0357) 551287

Kepada Yth
Kepala Dinas KesehatanKab.Pacitan
Di Pacitan

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 445/ /408.36.3/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Plt.kepala Puskesmas Donorojo kec.Donorojo, Menerangkan
sebenarnya bahwa :

Nama : SUGENG PANGESTU

Tempat tanggal lahir : PACITAN,6 JUNI 1976
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DUSUN NGLEBENG DESA BELAH KEC.DONOROJO KAB.PACITAN

Orang tersebut diatas benar – benar melaksanakan kegiatan pengobatan tradisional di Dusun
Nglebeng desa Belah kec.Donorojo Kab.Pacitan, Mohon dilayani guna keperluan mengurus :
1. Permohonan Surat Izin Pengobatan Tradisional ( SIPT )
2. .............................................................................
3. .............................................................................

Pacitan,4 Maret 2020

Plt.Kepala Puskesmas Donorojo

dr. PRANINGTYAS WIDYANING

Pembina/ IV a
NIP. 19731226 200212 2 004