PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOROJO
Jl. Kalak Desa / Kecamatan Donorojo Kabupaten Pacitan
Telp./fax (0357) 551287

SURAT KETERANGAN DALAM PEMANTAUAN

Nomor :...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Keterangan :

Harus isolasi diri dirumah selama 14 hari terhitung tanggal .........s/d........

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya

Pacitan,..............................
Mengetahui
Yang diperiksa Dokter Pemeriksa

.................................................... .......................................................