BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini, Selasa. tanggal 21 bulan November tahun dua ribu tujuh belas, sehubungan dengan
serah terima jabatan Kepala Sekolah SD Inpres Palupi sesuai SK Bupati/Walikota* Palu nomor
821.2/687/BKPSDMD/2017, tanggal 31 Oktober 2017, telah dilakukan serah terima antara:

I. Nama : Husain Ismail, S.Pd

NIP : 19650806 198903 1 018
Tempat dan Tanggal Lahir : Gorontalo, 06 Agustus 1965
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
dan
II. Nama : Wariman, S.Pd
NIP : 19670413 200012 1 005
Tempat dan Tanggal Lahir : Tulung Agung, 13 April 1967
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa:

1. Dokumen Petunjuk Pelaksanaan, Surat Perjanjian, Rencana Anggaran Biaya dan dokumen-
dokumen lainnya terkait pelaksanaan dan pengelolaan Dana BOS SD Inpres Palupi
Tahun2017
2. Bukti-bukti pengeluaran dana BOS SD Inpres Palupi berupa kuitansi, daftar pembayaran,
nota pembelian, Surat Setoran Pajak (SSP), dilengkapi dengan bukti-bukti fisik pendukung
pengeluaran tersebut seperti tanda terima barang, daftar hadir, surat keputusan, surat
tugas, dokumentasi, dan bukti pendukung lainnya atas pengeluaran/pembelanjaan yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selama masa jabatannya;
3. Sisa dana BOS SD Inpres Palupi yang belum sempat digunakan/dibelanjakan oleh PIHAK
PERTAMA sebesar Rp. 0(terbilang = nol rupiah).

Bahwa dengan dilakukannya serah terima ini, PIHAK PERTAMA tetap bertanggungjawab secara
mutlak atas kebenaran segala pengeluaran Dana BOS yang telah dilakukannya selama masa
jabatannya, sedangkan PIHAK KEDUA berkewajiban melanjutkan program kegiatan Pengelolaan
Dana BOS SD Inpre Palupi sampai selesai dan bertanggungjawab secara mutlak atas kebenaran
segala pengeluaran selama masa jabatannya serta menyusun laporan akhir pendampingan.
Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Husain Ismail, S.Pd Wariman, S.Pd

NIP. 19650806 198903 1 018 NIP.19670413 200012 1 005