SUMUR GALI

DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom
“Ya” atau “Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah sumur gali mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan
tanah ?
2 Apakah sumur gali memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ?
3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali kedap air dan lebar minimal 1m ?
4 Apakah ada saluran pembuangan air yang baik?
5 Apakah tali dan ember pada sumur gali tidak diletakan di lantai sumur, sehingga
tidak ada kemungkinan mencemari air sumur?
6 Apakah sumur gali mempunyai penutup sehingga kotoran tidak bisa masuk ke
dalam sumur?
7 Apakah tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan,
sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10 m?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Amat Tinggi (AT) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

SUMUR POMPA TANGAN

1
 DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom
“Ya” atau “Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah lantai di sekeliling sumur pompa tangan kedap air dan lebar minimal 1m ?
2 Apakah ada saluran pembuangan air yang baik?
3 Apakah sumur pompa tangan mempunyai pagar dan tidak rusak?
4 Apakah tidak ditemukan dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai
kurang rapat/lepas sehingga memungkinkan ada rembesan air ke dalam sumur ?
5 Apakah tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan,
sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10m ?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 -75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" < 25%

HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

SUMUR BOR DENGAN POMPA

DATA UMUM

2
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom
“Ya” atau “Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan,
sampah, limbah) dengan radius ≤ 10m?
2 Apakah sumur bor tertutup?
3 Apakah reservoir/bak penampung tertutup (tidak ada potensi terjadinya
pencemaran)?
4 Apakah tidak ada kebocoran pada pipa distribusi?
5 Apakah reservoir/bak penampung dikuras setiap 3 bulan sekali?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
RisikoAmat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" < 25%

HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

MOBIL TANGKI/TERMINAL AIR

3
 DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom
“Ya” atau “Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah bak/tangki tertutup?
2 Apakah bak/ tangki bagian atas tidak ada retakan atau kebocoran?
3 Apakah di atas bak/ tangki tidak kotor, tidak banyak debu dan tidak berlumut?
4 Apakah slang penyalur dalam kondisi bersih?
5 Apakah kran air tidak bocor atau rusak ?
6 Apakah dalam tangki atau bak terdapat endapan/lumut ?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

PERLINDUNGAN MATA AIR

DATA UMUM

4
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom
“Ya” atau “Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah bangunanpelindungmata air tertutup?
2 Apakah tidak ada kerusakan pada dinding bangunan pelindung mata air?
3 Apakah pipa peluapan dipasang kawat kasa?
4 Apakah ada pagar/pelindung di sekeliling mata air?
5 Apakah tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan,
sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10m ?
6 Apakah tidak ada lahan pertanian di atas mata air ?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

PERPIPAAN
DATA UMUM

5
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tida
k
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom
“Ya” atau “Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air
tidak memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tida
k
1 Apakah tidak ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi?
2 Apakah reservoir/bak penampung air memenuhi syarat (tertutup, tidak ada
kebocoran/retak)?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Rendah (R) dan Sedang (S), apabila semua jawaban “Ya” (jumlah jawaban “Ya” ≥ 50% )
Risiko Tinggi (T) dan Amat Tinggi (AT), apabila ada salah satu jawaban “Tidak” (jumlah jawaban “Ya”
< 50%)
Catatan:
 Reservoir adalah bak penampungan air yang berfungsi sebagai bak pembagi yang terletak
diluar area perusahaan air minum
 Apabila tidak ada reservoir maka jawaban “Ya” untuk point (2)
 Apabila hasil uji sampel tidak memenuhi syarat maka termasuk kategori berisiko ?????????
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

6
 PERPIPAANNON PDAM (SARANA AIR MINUM PERPIPAAN NON PERUSAHAAN AIR
MINUM/KOMUNAL)
DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom
“Ya” atau “Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak
memenuhi syarat, maka masuk kategori AT
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah sumber air yang didistribusikan terlindung ?
2 Apakah ada pengolahan (filtrasi dan atau disinfeksi) sebelum air didistribusikan?
3 Apakah tidak ada kebocoran pada sistem distribusi sehingga tidak menimbulkan
pencemaran?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Berisiko Rendah (R), apabila semua jawaban “Ya” (jumlah jawaban " Ya" > 75%)
Berisiko Sedang (S), apabila ada satu jawaban “Tidak” (jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%)
Berisiko Tinggi (T) dan Amat Tinggi (AT), apabila ada lebih dari satu jawaban “Tidak” (jumlah
jawaban " Ya" < 50%)
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

7
PENAMPUNGAN AIR HUJAN

8
 DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh
2 Berbau
3 Berasa
4 Berwarna
  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom
“Ya” atau “Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air tidak
memenuhi syarat, maka masuk kategori AT.
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah atap bersih ?
2 Apakah talang air bersih?
3 Apakah ada saringan pada lubang pengisian?
4 Apakah lubang pemeriksaan (man hole) tertutup rapat ?
5 Apakah bangunan kedap air atau tidak retak ?
6 Apakah pipa peluap ditutup dengan kain kasa ?
7 Apakah tidak ada kran bocor ?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Berisiko Rendah (R), apabila semua jawaban “Ya” (jumlah jawaban " Ya" > 75%)
Berisiko Sedang (S), apabila ada satu jawaban “Tidak” (jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%)
Berisiko Tinggi (T) dan Amat Tinggi (AT), apabila ada lebih dari satu jawaban “Tidak” (jumlah
jawaban " Ya" < 50%)
HASIL REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................