FORMAT ISIAN DATA MAHASISWA UNTUK REGISTRASI DI

PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI

Lampirkan 1. Foto Copy Ijazah

2. Foto copy KK dan KTP
KET: Tulis Biodata sesuai ijazah

Nama : RAHMAWATI ARSYAD S.KEP

Tempat Lahir : CAMMING
Tanggal Lahir : 29 AGUSTUS 1992
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Golong Darah : A+
No. KTP : 7303026908920001
No.TES : 21.079/NS/SIPENMARU
Alamat,Jalan : JLN . SUDIRMAN
Dusun :
RT/RW : ………………./……………………….
Kelurahan : PALATTAE
Kode Pos :
Kecamatan : KAHU
Jenis Tinggal*) : Bersama orang tua/Wali/Kost/Asrama/Panti asuhan/Lainnya…………………
Telepon : 082217487451
HP ( Wajib) : 082217487451
HP Orang Tua ( Wajib) : 085242294244
Email ( WAJIB) : rahmawatiarsyad3@gmail.com
Penerima KPS : Ya / Tidak (KPS = Kartu Perlindungan Sosial).
Jika Ya, No. KPS : …………………………………………….
DATA PENDIDIKAN TERAKHIR
Asal SMA/SMK/Sederajat (Khusus Program S1 Kep A/D III Kebidanan/D III Farmasi/D III
Keperawatan/S1 Gizi)
Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………………
Tahun Selesai : …………………………………………………………………………………………………………………
Asal Diploma III (Khusus Program S1 Kep B/Konversi)
Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………………
Tahun Selesai : …………………………………………………………………………………………………………………
Kode Asal Kampus : ………………………………………………………………………………………………………………..
Kode Program studi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Asal S1 Keperawatan (Khusus Program studi Ners)
Nama Sekolah : STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Provinsi Asal Sekolah : SULAWESI SELATAN
Tahun Selesai : 2016
Kode Asal Kampus : 093138

*) Coret yang tidak perlu

III-004/STIKES-NH/FRM/BAA. REV 00
Kode Program studi : 14201

DATA ORANG TUA

Ayah
Nama Orang Tua : M. ARSYAD
Tanggal Lahir : 10 - 06 - 1960
Pendidikan : Aliyah
Pekerjaan : Pensiunan Pabrik Gula Camming
Penghasilan : -
Alamat orang tua : JLN. SUDIRMAN
Ibu
Nama Orang Tua : SALMAH
Tanggal Lahir :
Pendidikan : Sanawiyah
Pekerjaan : IRT
Penghasilan : -
Wali
Nama Orang Tua :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Kebutuhan Khusus : (Beri tanda  bila mengalami).
Mahasiswa :

 Tuna netra  Tuna laras  Narkoba

 Tuan rungu  Tuna wicara  Indigo
 Tuna grahita ringan  Hiperaktif  Down syndrome
 Tuna grahita sedang  Cerdas istimewa  Autis
 Tuna daksa ringan  Bakat istimewa
 Tuna daksa sedang  Kesulitan belajar

Ayah :

 Tuna netra  Tuna laras  Narkoba

 Tuan rungu  Tuna wicara  Indigo
 Tuna grahita ringan  Hiperaktif  Down syndrome
 Tuna grahita sedang  Cerdas istimewa  Autis
 Tuna daksa ringan  Bakat istimewa
 Tuna daksa sedang  Kesulitan belajar

Ibu :

 Tuna netra  Tuna grahita sedang  Tuna laras

 Tuan rungu  Tuna daksa ringan  Tuna wicara
 Tuna grahita ringan  Tuna daksa sedang  Hiperaktif
*) Coret yang tidak perlu
III-004/STIKES-NH/FRM/BAA. REV 00
  Cerdas istimewa  Narkoba  Autis
 Bakat istimewa  Indigo
 Kesulitan belajar  Down syndrome
Demikian isian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam registrasi data
pada pangkalan data Dikti.
Makassar, 01 Februari 2022
Mahasiswa,

Rahmawati Arsyad S.Kep

*) Coret yang tidak perlu

III-004/STIKES-NH/FRM/BAA. REV 00
 .

*) Coret yang tidak perlu

III-004/STIKES-NH/FRM/BAA. REV 00