KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat: Jalan Iwa Kusuma Somantri, Islamic Centre, Asrama Haji Pintu
Selatan Tlp. (0265) 7576074 e-mail: baznaskab.ciamis@baznas.go.idCiamis.
46213
Nama Lengkap :
Nomor KTP :
NIP :
Alamat Lengkap :
Nomor HP :
E-mail :
Berniatmembayar :
NO J E N I S SEBESAR
1 Zakat Rp.
2 Infak/Sodaqoh Rp.
Total Rp.
Ciamis,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mengetahui, Yang bersedia
Ketua UPZ Zakat, Infak/Shodaqoh,
(Materai 6000)
........................................... ...........................................
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan