SURAT PERNYATAAN

PENDAFTAR BEASISWA PERGURUAN TINGGI UTAMA DUNIA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa LPDP:

Nama :
Kode Registrasi Pendaftaran :
Tempat, Tanggal Lahir :
No KTP/NIK :
Perguruan Tinggi Tujuan :
Negara Tujuan :
Jenjang Studi Lanjut : Magister / Doktoral

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945;
2. Tidak pernah/akan mendukung atau terlibat dalam organisasi yang bertentangan
dengan ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 45, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
3. Kembali ke Indonesia setelah selesai studi;
4. Selalu mengabdi untuk kepentingan Bangsa Indonesia;
5. Taat terhadap kode etik Akademik;
6. Kesanggupan melaksanakan ketentuan beasiswa LPDP;
7. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain;
8. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum;
9. Menyampaikan dokumen dan data yang benar dan sesuai aslinya. Apabila
dokumen dan data tidak benar dan tidak sesuai aslinya, bersedia menerima sanksi
hukum yang berlaku dan selanjutnya tidak dapat mendaftar pada seluruh program
beasiswa LPDP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

__________________,_______________
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(__________________________)