Tanggal : ………… Jam :…………..

Pemeriksaan umum
Tinggi badan :
Berat badan :
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) :
Keadaan gizi :
Sianosis :
Udema umum :
Habitus :
Cara berjalan :
Mobilisasi (Aktif / Pasif) :
Umur menurut perkiraan pemeriksa :
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas