PROGRAM STUDI PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA

FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL MALANG
Kampus I : Jalan Bendungan Sigura-Gura No. 2 Malang
Kampus II : JL. Raya Karanglo KM. 2, Tasikmadu

FORM OBSERVASI FASILITAS DESA SINDUREJO, KEC. GEDANGAN, KAB.MALANG

NAMA SURVEYOR : KETERANGAN BLOK :

TANGGAL SURVEY :
Intensitas
Jenis Kepemilikan Kondisi Bangunan GSB (m) Kondisi TB/ JL No.
Kegiatan Bangunan
Fasilitas Lahan Lingkungan (m) Foto
Atap Dinding Ventilasi Lantai KDB KLB KDH D B Kiri Kanan

Keterangan :
Jenis atap : Jenis dinding : Ventilasi : Jenis lantai : Jenis kondisi lingkungan :
1. Genteng 1. Tembok 1. Ada 1. Keramik 1. Baik
2. Sirap 2. Papan 2. Tidak ada 2. Ubin 2. Sedang
3. Seng 3. Bambu 3. Semen 3. Buruk
4. Lainnya 4. Lainnya 4. Tanah
5. Lainnya
 PROGRAM STUDI PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA
FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL MALANG
Kampus I : Jalan Bendungan Sigura-Gura No. 2 Malang
Kampus II : JL. Raya Karanglo KM. 2, Tasikmadu

FORM OBSERVASI UTILITAS DESA SINDUREJO, KEC. GEDANGAN, KAB.MALANG

NAMA SURVEYOR : KETERANGAN BLOK :

TANGGAL SURVEY :
Jaringan Listrik Jaringan Jalan, Irigasi dan Drainase
Sumber Jenis Kapasitas Pelayanan / Keterangan Kode Nama Jalan : Arah aliran :
Pembangkit Tegangan Foto GSB : Kondisi Perkerasan :
Listrik PLN
Gardu Induk Penampang :
Listrik
Diesel
Generator
Individu
Lampu
Teplok
Lainnya
Jaringan Limbah dan Sanitasi
Sistem Cara Pengolahan Kode
Pembuanga Foto
n
Nama Jalan : Arah aliran :
IPAL GSB : Kondisi Perkerasan :
IPAL Penampang :
Komunal
Lainnya
Jaringan Persampahan
 PROGRAM STUDI PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA
FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL MALANG
Kampus I : Jalan Bendungan Sigura-Gura No. 2 Malang
Kampus II : JL. Raya Karanglo KM. 2, Tasikmadu

Sarana
Jenis Sistem Sistem Kode
Sarana Pengangkut
Sampah Pembuangan Pengelolaan Foto
an
TPA
TPS
Bank
Sampah
Gerobak
Sampah
Tong Nama Jalan : Arah aliran :
Sampah GSB : Kondisi Perkerasan :
Jaringan Air Bersih
Jenis Debit Kedalaman Kualitas Kapasitas Kode Penampang :
Foto
PDAM
Mata Air
Sumur
Sungai
Hipam
Lainnya
Jaringan Telematika
Jaringan STO BTS Kode Foto
Sarana
Komu
Kabel
Nirkabel
Provider
Lainnya
PROGRAM STUDI PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA
FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL MALANG
Kampus I : Jalan Bendungan Sigura-Gura No. 2 Malang
Kampus II : JL. Raya Karanglo KM. 2, Tasikmadu