KARTU KELUARGA

No.3578030107140003
Nama Kepala Keluarga : WAHYU PRIHASTONO, S.ST Desa/Kelurahan : MEDOKAN AYU
Alamat : TAMBAK MEDOKAN AYU GG. VI-D/6 Kecamatan : RUNGKUT
RT/RW : 008/002 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60295 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 WAHYU PRIHASTONO, S.ST 3517132212820002 LAKI-LAKI JAKARTA 22-12-1982 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU

2 YANTIN OKTAVIA, S.ST 3519016010840003 PEREMPUAN MADIUN 20-10-1984 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

3 CYNTHIA JASMINE WAHYU PUTRI 3519015010100002 PEREMPUAN MADIUN 10-10-2010 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 SATRIA WILDAN WAHYU PUTRA 3519011010100002 LAKI-LAKI MADIUN 10-10-2010 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 MASHEL AFIZA NASYAUQI 3578030909190003 PEREMPUAN MADIUN 09-09-2019 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 13-03-2010 KEPALA KELUARGA WNI - - SUHARTONO RAHAYUNINGSIH
2 KAWIN TERCATAT 13-03-2010 ISTRI WNI - - MARSONO PURWANTINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WAHYU PRIHASTONO, S.ST YANTIN OKTAVIA, S.ST
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WAHYU PRIHASTONO, S.ST YANTIN OKTAVIA, S.ST
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WAHYU PRIHASTONO, S.ST YANTIN OKTAVIA, S.ST
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 24-09-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

WAHYU PRIHASTONO, S.ST AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN