SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA UNTUK MEMBINA PESERTA PROGRAM PEMBINAAN

TAHFIDZ AL-QUR’AN DI KABUPATEN BOGOR

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................

NIK KTP : ...................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................

Alamat Lengkap : ...................................................................

Pendidikan Terakhir : ...................................................................

Pekerjaan Saat ini : ...................................................................

HP/Kontak : ...................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk membina peserta Program
Pembinaan Tahfidz Al-Qur’an di Kabupaten Bogor paling sedikit sebanyak 10
(Sepuluh) Orang dengan sungguh-sungguh dan penuh dengan rasa tanggungjawab.

Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
berhenti atau diberhentikan sebagai Pembina Program Pembinaan Tahfidz Al-Qur’an
di Kabupaten Bogor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

...................., ...../...../.....
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000

......................