Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR SKRINING TBC

KAMPUNG :

NO NAMA PASIEN TANDA DAN GEJALA TBC YA TIDAK


1 1.Batuk Berdahak selama < 2-3 minggu
2.Batuk berdarah
3.Deman hilang timbul > 1 bulan
4.Berkeringat malam hari tampa aktifitas
5.Penurunan Berat badan tampa penyebab
yang jelas
6.Pembesaran kelenjar getah bening(benjolan
didaerah leher) dengan ukuran >2cm
7.Sesak nafas dan nyeri dada
8.Pernah minum obat paru dalam waktu
lama( minum obat 6 bulan )
9.Ada Keluarga /tetangga yg pernah sakit
paru/TB/
10.Penyakit Lainnya :Asma/DM
2 1.Batuk Berdahak selama < 2-3 minggu
2.Batuk berdarah
3.Deman hilang timbul > 1 bulan
4.Berkeringat malam hari tampa aktifitas
5.Penurunan Berat badan tampa penyebab
yang jelas
6.Pembesaran kelenjar getah bening(benjolan
didaerah leher) dengan ukuran >2cm
7.Sesak nafas dan nyeri dada
8.Pernah minum obat paru dalam waktu
lama( minum obat 6 bulan )
9.Ada Keluarga /tetangga yg pernah sakit
paru/TB/
10.Penyakit Lainnya :Asma/DM
3 1.Batuk Berdahak selama < 2-3 minggu
2.Batuk berdarah
3.Deman hilang timbul > 1 bulan
4.Berkeringat malam hari tampa aktifitas
5.Penurunan Berat badan tampa penyebab
yang jelas
6.Pembesaran kelenjar getah bening(benjolan
didaerah leher) dengan ukuran >2cm
7.Sesak nafas dan nyeri dada
8.Pernah minum obat paru dalam waktu
lama( minum obat 6 bulan )
9..Ada Keluarga /tetangga yg pernah sakit
paru/TB/
10.Penyakit Lainnya :Asma/DM
4 1.Batuk Berdahak selama < 2-3 minggu
2.Batuk berdarah
3.Deman hilang timbul > 1 bulan
4.Berkeringat malam hari tampa aktifitas
5.Penurunan Berat badan tampa penyebab
yang jelas
6.Pembesaran kelenjar getah bening(benjolan
didaerah leher) dengan ukuran >2cm
7.Sesak nafas dan nyeri dada
8.Pernah minum obat paru dalam waktu
lama( minum obat 6 bulan )
9.Ada Keluarga /tetangga yg pernah sakit
paru/TB/
10.Penyakit Lainnya :Asma/DM
5 1.Batuk Berdahak selama < 2-3 minggu
2.Batuk berdarah
3.Deman hilang timbul > 1 bulan
4.Berkeringat malam hari tampa aktifitas
5.Penurunan Berat badan tampa penyebab
yang jelas
6.Pembesaran kelenjar getah bening(benjolan
didaerah leher) dengan ukuran >2cm
7.Sesak nafas dan nyeri dada
8.Pernah minum obat paru dalam waktu
lama( minum obat 6 bulan )
9.Ada Keluarga /tetangga yg pernah sakit
paru/TB/
10.Penyakit Lainnya :Asma/DM

6 1.Batuk Berdahak selama < 2-3 minggu


2.Batuk berdarah
3.Deman hilang timbul > 1 bulan
4.Berkeringat malam hari tampa aktifitas
5.Penurunan Berat badan tampa penyebab
yang jelas
6.Pembesaran kelenjar getah bening(benjolan
didaerah leher) dengan ukuran >2cm
7.Sesak nafas dan nyeri dada
8.Pernah minum obat paru dalam waktu
lama( minum obat 6 bulan )
9.Ada Keluarga /tetangga yg pernah sakit
paru/TB/
10.Penyakit Lainnya :Asma/DM

Sungai Mandau, Desember 2021


Pelaksana Kegiatan

SUSI YANTI,AM.AK
NIP: 19811120 200801 2 010

Anda mungkin juga menyukai