Anda di halaman 1dari 2

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali mahasiswa:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Semester :

MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN *)
Untuk mengikuti kegiatan praktik kerja lapangan di ………………………… secara
luring, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dalam rangka mendukung capaian
kompetensi pembelajaran selama pandemic covid-19.
Demikian Surat Perizinan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih.

, ……………
Menyetujui, Mahasiswa

Orang Tua/ Wali

Materai
Rp. 10.000

NIM.

*) coret yang tidak perlu.

Anda mungkin juga menyukai