PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

KECAMATAN MORO’O
DESA HILIFADOLO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /DHF/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Hilifadolo kecamatan Moro’o Kabupaten Nias
Barat menerangkan bahwa :

Nama : DELIANUS ZAI

Tempat/tgl.Lahir : Sisarahili, 30 Desember 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sisarahili Desa Hilifadolo Kecamatan
Moro’o Kabupaten Nias Barat

Yang tersebut namanya diatas benar penduduk Desa Hilifadolo Kecamatan Moro’o Kabupaten
Nias Barat, sesuai pengetahuan kami benar bahwa ianya berasal dari Keluarga tidak
mampu/ekonomi lemah.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Hilifadolo
Pada tanggal : 20 Pebruari 2017

Kepala Desa Hilifadolo,

FA’ANO GULO, S.Th., MM

19830623 201101 1 003

NIP. 19830623 201101 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
KECAMATAN MORO’O
DESA HILIFADOLO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /LSB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Hilifadolo kecamatan Moro’o Kabupaten Nias
Barat menerangkan bahwa :

Nama : SOKHIMANO WARUWU

Tempat/tgl.Lahir : Hilifadolo, 05 April 1978

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Hilifadolo Kecamatan

Moro’o Kabupaten Nias Barat

Yang tersebut namanya diatas benar penduduk Desa Hilifadolo Kecamatan Moro’o Kabupaten
Nias Barat, benar bahwa ianya dari keluarga TIDAKMAMPU.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Hilifadolo
Pada tanggal : 30 Mei 2016

Kepala Desa Hilifadolo,

IDESOKHI WARUWU
 SURAT KETERANGAN MISKIN
NOMOR : 140/ /DHF/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELIASA ZAI

Jabatan : Kepala Desa Hilifadolo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LU’ISE GULO

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dusun : III Hiliduho

Desa : Hilifadolo

Kecamatan : Moro’o

Kabupaten : Nias Barat

Benar beralamat/berdomisili di alamat tersebut diatas dan sepengetahuan kami yang

bersangkutan tergolong masyarakat yang miskin dengan memperoleh penghasilan rata-rata
sebesar Rp. 30.0000.- (tiga puluh ribu rupiah) setiap bulan.

Demikian surat keterangan miskin ini dibuat untuk keperluan memohon bantuan Asistensi Sosial
Lanjut Usia (ASLUT).

Hilifadolo, 29 September 2015

Kepala Desa Hilifadolo,

ELIASA ZAI
 SURAT KETERANGAN MISKIN
NOMOR : / / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A R O’O W A R U W U

Jabatan : Kepala Desa Hiliwa’ele

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SINUFA WARUWU

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dusun : Hiliwa’ele

Desa : Hiliwa’ele

Kecamatan : Moro’o

Kabupaten : Nias Barat

Benar beralamat/berdomisili di alamat tersebut diatas dan sepengetahuan kami yang

bersangkutan tergolong masyarakat yang miskin dengan memperoleh penghasilan rata-rata
sebesar Rp. 50.000.- (Lima puluh ribu rupiah) setiap bulan.

Demikian surat keterangan miskin ini dibuat untuk keperluan memohon bantuan Asistensi Sosial
Lanjut Usia (ASLUT).

Dikeluarkandi : Hiliwa’ele
Padatanggal : 22 September 2015

Kepala Desa Hiliwa’ele,

A R O’O W A R U W U
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
KECAMATAN MORO’O
DESA HILIFADOLO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /DHF/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Hilifadolo kecamatan Moro’o Kabupaten Nias Barat
menerangkan bahwa :

Nama : LU’ISE GULO

Tempat/tgl.Lahir : Fadorobahili, 28 Januari 1946

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Katholik

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Hilifadolo Kecamatan

Moro’o Kabupaten Nias Barat

Yang tersebut namanya diatas benar penduduk Desa Hilifadolo Kecamatan Moro’o Kabupaten Nias
Barat, membenarkan bahwa Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan sedang dalam
pengurusan di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nias Barat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkandi : Hilifadolo
Padatanggal : 29 September 2015

Kepala Desa Hilifadolo,

ELIASA ZAI
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
KECAMATAN MORO’O
DESA HILIFADOLO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /DHF/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Hilifadolo kecamatan Moro’o Kabupaten Nias Barat
menerangkan bahwa :

Nama : LU’ISE GULO

Tempat/tgl.Lahir : Fadorobahili, 28 Januari 1946

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Katholik

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Hilifadolo Kecamatan

Moro’o Kabupaten Nias Barat

Yang tersebut namanya diatas benar penduduk Desa Hilifadolo Kecamatan Moro’o Kabupaten Nias
Barat, membenarkan bahwa Kartu Keluarga (KK) yang bersangkutan sedang dalam pengurusan di
Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nias Barat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkandi : Hilifadolo
Padatanggal : 29 September 2015

Kepala Desa Hilifadolo,

ELIASA ZAI
 SURAT KETERANGAN MISKIN
NOMOR : 140/ /DHF/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELIASA ZAI

Jabatan : Kepala Desa Hilifadolo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMIRIA HULU

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dusun : VI Sisarahili

Desa : Hilifadolo

Kecamatan : Moro’o

Kabupaten : Nias Barat

Benar beralamat/berdomisili di alamat tersebut diatas dan sepengetahuan kami yang

bersangkutan tergolong masyarakat yang miskin dengan memperoleh penghasilan rata-rata
sebesar Rp. 50.0000.- (Lima puluh ribu rupiah) setiap bulan.

Demikian surat keterangan miskin ini dibuat untuk keperluan memohon bantuan Asistensi Sosial
Lanjut Usia (ASLUT).

Hilifadolo, 22 September 2015

Kepala Desa Hilifadolo,

ELIASA ZAI
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
KECAMATAN MORO’O
DESA SITELU’EWALI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sitelu’ewali kecamatan Moro’o Kabupaten Nias Barat
menerangkan bahwa :

Nama : SARIATI GULO

Tempat/tgl.Lahir : Hilimaoga, 30 Juni 1940

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Protestan

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Sitelu’ewali Kecamatan

Moro’o Kabupaten Nias Barat

Yang tersebut namanya diatas benar penduduk Desa Sitelu’ewali Kecamatan Moro’o Kabupaten Nias
Barat, membenarkan bahwa Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan sedang dalam
pengurusan di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nias Barat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkandi : Sitelu’ewali
Padatanggal : 21 September 2015

Kepala Desa Sitelu’ewali,

NURU’ALI WARUWU
 SURAT KETERANGAN MISKIN
NOMOR : 140/ / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURU’ALI WARUWU

Jabatan : Kepala Desa Sitolu’ewali

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BUNGA’AMI LOMBU

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dusun :

Desa : Sitolu’ewali

Kecamatan : Moro’o

Kabupaten : Nias Barat

Benar beralamat/berdomisili di alamat tersebut diatas dan sepengetahuan kami yang

bersangkutan tergolong masyarakat yang miskin dengan memperoleh penghasilan rata-rata
sebesar Rp. …………………………(……………………………………………………) setiap
bulan.

Demikian surat keterangan miskin ini dibuat untuk keperluan memohon bantuan Asistensi Sosial
Lanjut Usia (ASLUT).

Hilifadolo, 22 September 2015

Kepala Desa Sitolu’ewali,

NURU’ALI WARUWU
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
KECAMATAN MORO’O
DESA SITOLU’EWALI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sitolu’ewali kecamatan Moro’o Kabupaten Nias
Barat menerangkan bahwa :

Nama : BUNGA’AMI LOMBU

Tempat/tgl.Lahir : Hilisangawola, 10 Januari 1940

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Protestan

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Sitolu’ewali Kecamatan

Moro’o Kabupaten Nias Barat

Yang tersebut namanya diatas benar penduduk Desa Sitolu’ewali Kecamatan Moro’o Kabupaten
Nias Barat, dan berasal dari keluarga TidakMampu.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Sitolu’ewali
Pada tanggal : 13 September 2015

Kepala Desa Sitolu’ewali,

NURU’ALI WARUWU
 SURAT KETERANGAN MISKIN
NOMOR : 140/ / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDESOKHI WARUWU

Jabatan : Kepala Desa Hilifadolo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SADINA GULO

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dusun : II

Desa : Hilifadolo

Kecamatan : Moro’o

Kabupaten : Nias Barat

Benar beralamat/berdomisili di alamat tersebut diatas dan sepengetahuan kami yang

bersangkutan tergolong masyarakat yang miskin dengan memperoleh penghasilan rata-rata
sebesar Rp. …………………………(……………………………………………………) setiap
bulan.

Demikian surat keterangan miskin ini dibuat untuk keperluan memohon bantuan Asistensi Sosial
Lanjut Usia (ASLUT).

Hilifadolo, 13 September 2015

Kepala Desa Hilifadolo,

IDESOKHI WARUWU
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
KECAMATAN MORO’O
DESA HILIFADOLO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /LSB2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Hilifadolo kecamatan Moro’o Kabupaten Nias
Barat menerangkan bahwa :

Nama : HAKINUDI WARUWU

Tempat/tgl.Lahir : Hilifadolo , 08 Pebruari 1949
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Hilifadolo Kec. Moro’o Kab. Nias Barat

Yang tersebut namanya diatas benar penduduk Desa Hilifadolo Kecamatan Moro’o Kabupaten
Nias Barat, dan berasal dari keluarga TidakMampu.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dikeluarkandi : Hilifadolo
Pada tanggal : 24 September 2015

Kepala Desa Hilifadolo,

IDESOKHI WARUWU
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
KECAMATAN MORO’O
DESA HILIFADOLO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /LSB2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Hilifadolo kecamatan Moro’o Kabupaten Nias
Barat menerangkan bahwa :

Nama : FONAHA WARUWU

Tempat/tgl.Lahir : Hilifadolo , 17 April 1954
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Hilifadolo Kec. Moro’o Kab. Nias Barat

Yang tersebut namanya diatas benar penduduk Desa Hilifadolo Kecamatan Moro’o Kabupaten
Nias Barat, dan berasal dari keluarga TidakMampu.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dikeluarkandi : Hilifadolo
Pada tanggal : 24 September 2015

Kepala Desa Hilifadolo,

IDESOKHI WARUWU
 SURAT KETERANGAN MISKIN
NOMOR : / / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDESOKHI WARUWU

Jabatan : Kepala Desa Hilifadolo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RATINA WARUWU

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dusun : II Hilifadolo

Desa : Hilifadolo

Kecamatan : Moro’o

Kabupaten : Nias Barat

Benar beralamat/berdomisili di alamat tersebut diatas dan sepengetahuan kami yang

bersangkutan tergolong masyarakat yang miskin dengan memperoleh penghasilan rata-rata
sebesar Rp. 95.000.- (Sembilan puluh lima ribu rupiah) setiap bulan.

Demikian surat keterangan miskin ini dibuat untuk keperluan memohon bantuan Asistensi Sosial
Lanjut Usia (ASLUT).

Dikeluarkandi : Hilifadolo
Pada tanggal : 23 September 2015

Kepala Desa Hilifadolo,

IDESOKHI WARUWU