FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN

I. IDENTITAS
Dokter Penaggung Jawab
Pemberi Informasi
Penerima Informasi Pemberi Persetujuan (pasien/keluarga pasien/wali pasien)
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagosa
2 Terapi/Tindakan medis yang diperlukan
3 Alasan & Tujuan dilakukan rujukan
Resiko yang dapat timbul apabila rujukan
4
tidak dilakukan
5 Transportasi rujukan
Resiko atau penyulit yang dapat timbul
6
selama dalam perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan
kesempatn untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Tanda tangan petugas pemberi informasi

( )

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya.
Tanda tangan petugas pemberi informasi

( )

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, Nama ........................................, tanggal lahir .......................Laki-
Laki/Perempuan*, alamat ..........................................................................., dengan ini menyatakan pesetujuan
/penolakan* untuk melanjutkan pengobatan .........................................., terhadap
saya /..................................saya bernama ....................................., tanggal lahir...................,
Laki-Laki/Perempuan*, alamat ....................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat rujuk ke faskes yang lebih memenuhi kebutuhan pasien tersebut
sebagaimana telah dijelaskan, termasuk jelaskan seperti diatas kepada saya termasuk resiko dan koplikasi yang
mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh kerena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa
Bekasi,Tanggal.....................Pukul.................
Yang Menyatakan Saksi

() ( )
Hubungan dengan pasien..................................

*coret yang tidak perlu