PT.

HIDUP BARU SUKSES MANDIRI

SISTEM MANAJEMEN K3L ( SMK3 )

LAPORAN PENYELIDIKAN SEMENTARA (BERITA ACARA)

INVESTIGATION REPORT
No : 01 / HBSM / 2022 / HSE
Tanggal :

NAMA KORBAN/
UMUR: JABATAN: DEPARTMEN:
PERALATAN/ KENDARAAN

NAMA KORBAN/
NO PLATE: JENIS KENDARAAN: DEPARTMEN:
PERALATAN/ KENDARAAN

LOKASI KEJADIAN : TANGGAL PELAPORAN : JAM :

KLARIFIKASI KEJADIAN : KATEGORI KEJADIAN :

FATAL HARTA
BERAT INDUSTRIAL
SEDANG FIRE/EXP
RINGAN SIPIL
TRAFIC/VEHICLE
KEMUNGKINAN TERJADI : SIFAT KERUGIAN :
JARANG RINGAN
TERKADANG SEDANG
SERING BERAT
TIDAK PERNAH Nilai
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
SAKSI

URAIAN SINGKAT KEJADIAN :

PENYEBAB:

TINDAKAN :

REKOMENDASI HSE :

TANGGAL: JAM:
ORIGINAL SALINAN 1: SALINAN 2

NAMA DAN TANGGAL NAMA DAN TANGGAL NAMA DAN TANGGAL

 HSE DEPARTMEN BERSANGKUTAN DIREKTUR

PT. HIDUP BARU SUKSES MANDIRI

SISTEM MANAJEMEN K3L ( SMK3 )

DOKUMENTASI KEJADIAN :