Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
0=TD
2 = Suami
1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan
Nama
Alamat RT RW Nama Desa
Kecamatan
Nama Faskes Tk.I Nama Ibu Kandung No HP