Kepada Yth

Ketua Jurusan Promosi Kesehatan

Universitas Sari Mulia
cq. Bagian Akademik

di –
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :

Memohon izin untuk tidak dapat mengikuti perkuliahan pada:

Mata Kuliah :
Pertemuan Ke :
Hari/Tanggal :
Perihal :

Demikian surat permohonan izin ini Saya buat atas perhatian Ibu/Bapak, Saya ucapkan
terima kasih

Banjarmasin, ………………….
Mengetahui Hormat Saya,
Pembimbing Akademik

( ) ( )
NIK. NIM.

*Apabila perihal dikarenakan sakit lebih dari 1 hari maka surat keterangan dari dokter harap dilampirkan