Nomor Statistik Sekolah

Format : S1 1 0 1 0 2 1 9 0 6 0 4 7

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Tahun Pelajaran : 2021 / 2022

Nama sekolah : SDN BAKTISARI

Status sekolah : Negeri
Desa/kelurahan : Rancasari
Kecamatan : Pamanukan
Kabupaten : Subang
Propinsi : Jawa barat

A. KETERANGAN SISWA.

1. Nama Lengkap : ……………………………………….

2. Nama Panggilan : ……………………………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
5. Agama : ……………………………………….
6. Kewarganegaraan : ……………………………………….
7. Anak nomor ke : ……………………………………….
8. Jumlah saudara kandung : ……………………………………….
9. Jumlah saudara tiri : ……………………………………….
10. Jumlah saudara angkat : ……………………………………….
11. Bahasa sehari-hari : ……………………………………….
12. Berat badan : ……………………………………….
13. Tinggi badan : ……………………………………….
14. Golongan darah : ……………………………………….
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ……………………………………….
16. Alamat tempat tinggal : Dususn........................ RT...... RW.........
: Desa …………………Kecamatan ……
Kab.............................. Provinsi ......................
No.HP : ..........................................................
17. Bertempat Tinggal pada :
Orang tua / Menumpang / Asrama
B. ORANG TUA/WALI

18. Nama Ayah kandung : ………………………………………..

Nama Ibu kandung : ………………………………………..
19. Pendidikan tertinggi Ayah : ………………………………………..
Pendidikan tertinggi Ibu : ………………………………………..
20. Pekerjaan Ayah : ………………………………………..
Pekerjaan Ibu : ………………………………………..
21. Nama Wali siswa : ………………………………………..
22. Pendidikan tertinggi wali siswa : ………………………………………..
23. Hubungan terhadap anak : ………………………………………..
24. Pekerjaan : ………………………………………..

C. ASAL MULA ANAK

25. Masuk sekolah ini sebagai : (Siswa baru kelas 1 / Pindahan )

26. a. Asal anak : Rumah tangga/Taman Kanak-kanak
b. Nama Taman Kanak-Kanak : ………………………………………..
c. Nomor/tahun surat keterangan : ………………………………………..
d. Lama belajar : ………………………………………..
27. Pindahan dari :
a. Nama sekolah asal : ………………………………………..
b. Tanggal : ………………………………………..
c. Dari kelas : ………………………………………..
28. Diterima disekolah ini :
a. Tanggal : ………………………………………..
b. Di kelas : ………………………………………..

D. PERSYARATAN

1. Mengisi Formulir
2. Photocopy Akte Kelahiran
3. Photocopy Kk
4. Ijazah Tk (Bagi Yang Dari Tk)
5. Map Hijau (Laki-Laki), Maap Merah ( Perempuan)
6. Kartu Indonesia Pintar (Kip) Jika Memiliki
7. Pas photo 3x4 2 Lembar background merah

Pamanukan…………………………2021
Yang Mendaftar

……………………………...................