Lampiran II Pengumuman

Nomor 810-10 Tahun 2015

Tanggal 22 Januari 2015

KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN UNTUK USULAN PENGANGKATAN CPNS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH PROVINSI MALUKU

Kepada para peserta yang lulus seleksi diwajibkan untuk menyiapkan berkas lamaran sebagai berikut :

MAP PERTAMA berisi :

a. 6 (enam) lembar pasfoto terbaru ukuran 3x4 cm (berwarna) dengan nama pelamar dituliskan
dibagian belakang foto.
b. Surat lamaran (asli) (format terlampir – lihat Anak Lampiran III).
c. Fotokopi ijazah SLTA/SMK/D.I/D.III/D.IV/S.1/S2 berikut transkip nilai yang telah dilegalisir.
Yang berwenang melegalisir dokumen tersebut adalah sesuai dengan Keputusan Kepala BKN
No. 11 Tahun 2002 (lihat Anak Lampiran I-a).
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH) diisi dengan tulisan tangan sendiri, menggunakan huruf balok/kapital
dan tinta hitam (formulir terlampir – lihat Anak Lampiran I-c).
e. Surat Pernyataan sesuai form BKN dapat diisi dengan tulisan tangan sendiri, menggunakan huruf
balok/kapital dan tinta hitam, atau ditik keseluruhan (lihat Anak Lampiran II-a dan II-b).
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Asli) dari Kepolisian (keperluan : untuk diangkat menjadi
Calon PNS).
g. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (Asli) yang dikeluarkan oleh Dokter Rumah Sakit
Pemerintah (keperluan : untuk diangkat menjadi Calon PNS).
h. Surat Keterangan Tidak Menggunakan Narkoba (Asli) beserta hasil Laboratorium (Asli) yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang.
i. Kartu Tanda Pencari Kerja/Kartu Kuning (Asli) yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang.
j. Fotocopy Akte Kelahiran yang bersangkutan dan suami/isteri/anak bagi yang sudah menikah.
k. Fotocopy Akte Nikah/Cerai bagi yang sudah menikah/cerai.

MAP KEDUA dan KETIGA berisi :

a. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen bahwa dokumen yang disampaikan adalah benar, asli
bermeterai Rp.6000,- (format terlampir – lihat Lampiran VII).
b. Surat lamaran (asli) (format terlampir – lihat Anak Lampiran III).
c. Fotokopi ijazah SLTA/SMK/D.I/D.III/D.IV/S.1/S2 berikut transkip nilai yang telah dilegalisir.
Yang berwenang melegalisir dokumen tersebut adalah sesuai dengan keputusan BKN No. 11 Tahun
2002 (lihat Anak Lampiran I-a).
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH) diisi dengan tulisan tangan sendiri, menggunakan huruf balok/kapital
dan tinta hitam (formulir terlampir – lihat Anak Lampiran I-c).
e. Surat Pernyataan sesuai form BKN dapat diisi dengan tulisan tangan sendiri, menggunakan huruf
balok/ kapital dan tinta hitam, atau ditik keseluruhan (lihat Anak Lampiran II-a dan II-b).
f. Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang.
g. Fotokopi Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang telah dilegalisir oleh pihak yang
berwenang.
h. Fotokopi Surat Keterangan Tidak Menggunakan Narkoba beserta hasil Laboratorium yang telah
dilegalisir yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang.
i. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja/Kartu Kuning yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang.
j. Fotocopy Akte Kelahiran yang bersangkutan dan suami/isteri/anak bagi yang sudah menikah.
k. Fotocopy Akte Kematian suami/isteri/anak/orangtua
l. Fotocopy Akte Nikah/Cerai bagi yang sudah menikah/cerai.
m. CD berisi scan dokumen pengangkatan CPNS (semua dalam format jpg, tuliskan nama dan nomor
tes pada label CD) :
1) Pasfoto digital.
2) Ijazah Pendidikan Pertama s/d Terakhir
3) Transkip nilai S1/D4/D3/S2.
4) Daftar Riwayat Hidup (DRH).
5) Surat Pernyataan sesuai form BKN.
6) Kartu Tanda Pencari Kerja/Kartu Kuning.
7) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani.
8) Surat Keterangan Bebas Narkoba dan hasil laboratorium.
9) Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
10) Surat Lamaran.
11) Akta Kelahiran.
12) Kartu Tanda Penduduk (KTP).
13) Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.

Lain-lain :
1) Penulisan nama dan tanggal lahir dalam seluruh persyaratan harus sama/sesuai dengan
penulisan pada Ijazah terakhir.
2) Penulisan alamat tempat tinggal dalam SKCK, dan surat keterangan sehat jasmani dan rohani
serta surat lainnya yang mencantumkan alamat tempat tinggal harus sama/sesuai dengan
penulisan alamat pada KTP.
3) Masing-masing dimasukan dalam map plastik berwarna putih.
4) Berkas disusun berurutan mulai dari butir a paling atas.
5) Masing-masing DRH ditempel pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm.
6) Fotokopi untuk Ijazah, Transkip Nilai, Kartu Kuning, Surat Keterangan Bebas Narkoba, dan SKCK
harus dilegalisir oleh pihak yang berwenang.
7) SKCK diperoleh setelah dikeluarkannya pengumuman ini.
8) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani diperoleh setelah dikeluarkannya pengumuman ini.
9) Surat Keterangan Bebas Narkoba diperoleh setelah dikeluarkannya pengumuman ini.
10) Pasfoto terbaru dengan menggunakan pakaian yang sopan dan latar belakang berwarna merah
(tidak diperkenankan menggunakan kaos atau T-Shirt).
11) Dokumen asli yaitu Ijazah, Transkip Nilai dan Kartu Tes, HARUS DIBAWA DAN DIPERLIHATKAN
kepada Panitia pada saat registrasi.
12) Map Pertama dan Map Kedua diserahkan kepada Panitia sedangkan Map Ketiga menjadi Arsip bagi
Pelamar.
13) Batas waktu penyerahan kelengkapan administrasi tanggal 09 Pebruari 2015.
 ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

YANG
YANG MENGESAHKAN
MENGELUARKAN DAN
NO JENJANG PENDIDIKAN MELEGALISIR FOTO
MENANDATANGANI
COPY
IJAZAH ASLI
1 2 3 4
SD
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
SLTP
KEPALA SEKOLAH KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG
1 SMU
YANG BERSANGKUTAN SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS
SMK
PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA
DAN YANG SETINGKAT

REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG

2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN
AKADEMIK

KETUA DAN
3 SEKOLAH TINGGI PEMBANTU KETUA KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR DAN
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG
PEMBANTU DIREKTUR
4 AKADEMI POLITEKNIK AKADEMIK
BIDANG AKADEMIK

PEJABAT YANG BERWENANG DAN

5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS
BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS

KETUA/DIREKTUR KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN

URUSAN DAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/
6 DIREKTUR BIMAS KOTA DAN DIREKTUR.
KRISTEN/KATHOLIK
URUSAN AGAMA YANG SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN BERSANGKUTAN

PIMPINAN SEKOLAH /
KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI
SEKOLAH /AKADEMI/PT. AKADEMIK PT.
7 ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN.
KEDINASAN KEDINASAN YANG
KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
BERSANGKUTAN
 ANAK LAMPIRAN I-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

YANG
NO PENDIDIKAN MEMBUAT DAN
YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY
MENANDATANGANI
1 2 3 4
SD
KEPALA BAGIAN/KABID/KASUBDIN/YANG
SLTP
KEPALA SEKOLAH YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA
1 SMU
BERSANGKUTAN DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG
SMK
KABUPATEN/KOTA
DAN YANG SETINGKAT
PIMPINAN
UNIVERSITAS/ DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG
2 UNIVERSITAS/INSTITUT
INSTITUTE AKADEMIK
YANG BERSANGKUTAN
PIMPINAN SEKOLAH
KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG
3 SEKOLAH TINGGI TINGGI YANG
AKADEMIK
BERSANGKUTAN

PIMPINAN AKADEMI DAN

AKADEMIK DAN DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG
4 POLITEKNIK YANG
POLITEKNIK AKADEMIK
BERSNGKUTAN

REKTOR/KETUA/ PEJABAT YANG BERWENANG DAN

5 PTS AGAMA ISLAM
DIREKTUR/DEKAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN

REKTOR/DEKAN/KETUA/DI
PTS AGAMA PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA
REKTUR BIMAS/URUSAN
6 HINDU/BUDHA/KRISTEN KAB/KOTA DAN DIREKTUR.
AGAMA YANG
/KATHOLIK SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN

PIMPINAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR AKADEMI
SEKOLAH/AKADEMI/PT SEKOLAH/AKADEMI/PT
7 ATAU PT YANG BERSANGKUTAN
KEDINASAN KEDINASAN YANG
KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
BERSANGKUTAN
 ANAK LAMPIRAN I-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Warna
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat c. Kecamatan

Rumah d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

9 Keterangan d. Bentuk muka

Badan e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH/
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/
TAHUN
DEKAN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 DII

6 DIII/
AKADEMI

7 DIV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA KURSUS/LATIHAN BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
TGL/BLN/THN KETERANGAN TAHUN

1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL BERLAKU
SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG GAJI PERATURAN
NO. PANGKAT
PENGGAJIAN MULAI POKOK YANG DIJADIKAN
PEJABAT NOMOR TGL.
TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

MULAI DAN GOL. RUANG SURAT KEPUTUSAN

NO JABATAN GAJI POKOK
SAMPAI PENGGAJIAN
JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG /SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KET.

KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TEMPAT / TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TEMPAT / TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5
 5. Saudara Kandung
JENIS KET.
NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR/UMUR PEKERJAAN
KELAMIN
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN
NAMA DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO DALAM TEMPAT
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN
NAMA DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO DALAM TEMPAT
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Semasa selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN
NAMA DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO DALAM TEMPAT
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

…………………, ……… Pebruari 2015

Yang Membuat,

(…………………………………………)

-------------
PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas
atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda (-).
 ANAK LAMPIRAN II-a

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.
e. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

......................., ....... Pebruari 2015

Yang membuat pernyataan
materai
Rp.6000

.....................................
 ANAK LAMPIRAN II-b

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan :
Alamat tempat tinggal :
Nomor telepon :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dan akan menjadi isteri ke-2, ke-3 dan seterusnya
apabila telah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil sesuai PP No.10 Tahun 1983.

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberhentikan
sebagai Pegawai Negeri Sipil.

......................., ....... Pebruari 2015

Yang membuat pernyataan

materai
Rp.6000

(.....................................)
 ANAK LAMPIRAN III

LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS ......................, ..... PEBRUARI 2015

(ditulis sesuai tanggal penyampaian dokumen)
PERIHAL : LAMARAN KERJA.
KEPADA
YTH. BAPAK GUBERNUR MALUKU
DI –
AMBON

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN AGAR SAYA DAPAT DITERIMA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH PROVINSI MALUKU.
UNTUK ITU, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BERKAS LAMARAN SEBAGAI
BERIKUT :
1. PASFOTO UKURAN 3X4 CM (BERWARNA) SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR.
2. FOTOKOPI IJAZAH TERAKHIR (SLTA/SMK/D.I/D.III/D.IV/S.1/S2) YANG TELAH DILEGALISIR.
3. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI (D.I/D.III/D.IV/S.1/S2) YANG TELAH DILEGALISASIR.
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
5. SURAT PERNYATAAN.
6. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN.
7. SURAT KETERANGAN KESEHATAN DARI DOKTER.
8. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA.
9. KARTU TANDA PENCARI KERJA/KARTU KUNING.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN, ATAS PERHATIAN DAN PERKENAN BAPAK DISAMPAIKAN TERIMA
KASIH.

HORMAT SAYA,
materai
Rp.6000
(................................)
Nama pelamar
 ANAK LAMPIRAN IV

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan :
Alamat tempat tinggal :
Nomor telepon :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dokumen, data, dan informasi yang dilampirkan,
baik dokumen asli maupun fotokopinya, adalah asli dan sah.

Apabila di kemudian hari terbukti bahwa dokumen yang disampaikan tersebut ternyata tidak sah atau
terdapat manipulasi data, maka saya bersedia mengundurkan diri atau dinyatakan gugur, atau apabila
saya telah menjadi CPNS atau PNS, saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan dengan tidak
hormat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia mempertanggung-
jawabkan di depan pengadilan apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar, serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah.

......................., ....... Pebruari 2015

Yang membuat pernyataan

materai
Rp.6000

(.....................................)