PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
UPTD PELAYANAN KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL UPTD PELAYANAN KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
CILACAP KOTA CILACAP KOTA
FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA) FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)

No :…………………………………… No :……………………………………

Nama Anak :………………………………………………………………… Nama Anak :…………………………………………………………………

NIK Anak :………………………………………………………………… NIK Anak :…………………………………………………………………

No. Akta Kelahiran :………………………………………………………………… No. Akta Kelahiran :…………………………………………………………………

Nama Ayah :………………………………………………………………… Nama Ayah :…………………………………………………………………

Nama Ibu :………………………………………………………………… Nama Ibu :…………………………………………………………………

No. KK :………………………………………………………………… No. KK :…………………………………………………………………

Cilacap, ………………………………… Cilacap, …………………………………

Foto Pemohon, Foto Pemohon,

4x6 4x6
(………………………………………) (………………………………………)

Persyaratan : Persyaratan :
1. Mengisi formulir permohonan KIA 1. Mengisi formulir permohonan KIA
2. Fotokopi Akta Kelahiran Anak 2. Fotokopi Akta Kelahiran Anak
3. Pas photo berwarna bagi anak umur diatas 5 tahun ukuran 4x6 (2 lbr) 3. Pas photo berwarna bagi anak umur diatas 5 tahun ukuran 4x6 (2 lbr)
4. Fotokopi KK dan KTP Orangtua 4. Fotokopi KK dan KTP Orangtua