Nomor :003/PAC/A/SM/XIV/7354/II/21
Bismillahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Untuk mengikuti kegiatan Duta Rumah Pelajar yang di selenggarakan oleh PC IPNU
IPPNU Kabupaten Lamongan dalam rangka PRA-KONFERCAB XXX.
Demikian Surat Mandat ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik - baiknya.