SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
No KTP :
No KPJ :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa saya tidak pernah merasa bekerja di PT ………………………………..

2. Saya hanya bekerja di PT ……………………………… sejak tahun……………………
sampai dengan tahun …………..
3. Bahwa saya hanya memiliki nomor KPJ …………….. dari perusahaan PT
…………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tangerang, … …………… 20..

Yang menyatakan,

Materai 10000

(……………………………..)