INSTRUMEN PEMERIKSAAN CALON PESERTA UJIAN MADRASAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NAMA MADRASAH
ALAMAT MADRASAH
NAMA KEPALA MADRASAH
JUMLAH CALON PESERTA UJIAN MADRASAH
Lk=……………….. Pr =………………. Jml =…………..
BERDASARKAN EMIS
JUMLAH CALON PESERTA UJIAN MADRASAH
Lk=……………….. Pr =………………. Jml =…………..
YANG SDH DITARIK KE PDUM DARI EMIS
JUMLAH SISWA KETIKA DIKELAS X Lk=……………….. Pr =………………. Jml =…………..
JUMLAH SISWA KELAS XII DIUSULKAN BOS JULI
DESEMBER 2021 ( CUT OFF DATA BOS 15 OKTOBER Lk=……………….. Pr =………………. Jml =…………..
2021)
TANGGAL PEMERIKSAAN

Blm % Blm
NO Komponen Yang Diperiksa Lengkap Keterangan
Lengkap Lengkap
A Print Out Rekap Siswa Akhir 2021/2022
B Buku Induk
1 Indentitas Siswa
2 Foto
3 Sidik Jari Siswa
4 Pengisian Tanggal Masuk & Asal Sekolah
5 Kelengkapan Nilai Semester ( 1 S/D 5 )
C Buku Raport ( Semester 1 s/d 5 )
1 Data Indentitas Siswa ( Hal 1 )
2 Data Nilai Prestasi Belajar Siswa
D NISN
E Daftar Hadir Kelas XII
F DKN/Leger Kelas X,Xi,XII
G Foto Copy STTB MTs/SMP Asal
H Siswa Mutasi Keluar/Berhenti: mulai Kls Ada Surat Mutasi 2. Belum ada Surat Mutasi,
X,XI Ada/TidaK ada 3.Tercatat di Buku Mutasi 4.Belum Tercatat di
Laki-laki Perempuan Jumlah Buku Mutasi, 5.Tercatat di Buku Induk 6. Belum
Tercatat di Buku Induk, 7. Raport
I Siswa Mutasi Masuk :mulai kelas X, XI Ada Surat Mutasi 2. Belum ada Surat Mutasi,
Ada/TidaK ada 3.Tercatat di Buku Mutasi 4.Belum Tercatat di
Laki-laki Perempuan Jumlah Buku Mutasi, 5.Tercatat di Buku Induk 6. Belum
Tercatat di Buku Induk, 7. Raport

Dari hasil pemeriksaan, maka dari jumlah calon peserta Ujuian Madrasah tahun 2021/20202 sebanyak
…………...siswa, yang memenuhi persyaratan sebanyak …………… yang ditangguhkan ……….siswa
Nama………………………………………………………No Induk……………………………….Sebab………………………………..
Nama………………………………………………………No Induk……………………………….Sebab………………………………..
Sedang yang dibatalakan
Nama………………………………………………………No Induk……………………………….Sebab………………………………..
Nama………………………………………………………No Induk……………………………….Sebab………………………………..

Situbondo,……….…………………….2022
Kepala MA ………………………………. Pengawas Madrasah

…………………………………………….. ...........................................
NIP: