PEMERINTAH KAB.

SITUBONDO
Kantor Kementerian Agama Kab. Situbondo
MAS FATHUS SALAFI
Jl. Tanjung Rejo No. 68 Po. Box 124

SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA ver.201502231008
S25a
Tanggal : 19 Februari 2022
Kepada yth, Perihal : Ajuan Keaktifan PTK Kolektif
Kepala Kantor Kemenag Kota/Kab Lampiran : - Daftar Guru Aktif
Kab. Situbondo - Jawa Timur ; - Daftar Tenaga Kependidikan Aktif

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami mengajukan Data Keaktifan PTK Th. Ajaran 2021 / 2022 − Semester 2 (Dua) di
Madrasah/Sekolah kami. Berikut Ikhtisar data Madrasah/Sekolah kami:

Identitas MAS FATHUS SALAFI

Madrasah/Sekolah
SIAP ID: 20522921
NSM: 131235120005
Kota/Kab: Kab. Situbondo
Provinsi: Jawa Timur

Total Siswa 175 Total Guru 12 Rasio Siswa : Guru 14.58 : 1

Iktisar Data Siswa Aktif

Tingkat Tk. 10 Tk. 11 Tk. 12

Jml. Siswa (S) 59 52 64

Jml. Rombel (R) 2 2 3

Rasio S : R 29.5 : 1 26 : 1 21.33 : 1

Iktisar Data PTK Aktif

Status PTK PNS Non PNS Total

Jml. Guru 1 11 12

Jml. Tenaga K. 0 0 0

Bersamaan dengan surat ini kami sertakan lampiran daftar PTK yang Aktif di Madrasah/Sekolah kami.

Demikian ajuan dari kami.

Kode Ajuan
Hormat kami,
Kepala Sekolah,
7DBFKA
Catatan:
- Tanda Tangan Kepala Madrasah/Sekolah harus dibubuhi stempel
resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi PARAF Kepala
Madrasah/Sekolah dan distempel. ZAINUDDIN
 PEMERINTAH KAB. SITUBONDO
Kantor Kementerian Agama Kab. Situbondo
MAS FATHUS SALAFI
Jl. Tanjung Rejo No. 68 Po. Box 124

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:19 Februari 2022
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20522921 Th. Ajaran 2021 / 2022 Semester 2 (Dua) Lembar Guru Aktif

Total Rombel Siswa

Beban Rasio Paraf
No Guru Jenis Tugas Beban Ampu Ampu
(JTM) R:S Guru
(JTM) (R) (S)

ZAINUDDIN Kepala
1 24 24 − − −
NUPTK: 0849759660200032 Sekolah

Guru Mapel 20 5 115 1 : 23

ABD. RAHMAN SHODIK
2 32
NUPTK: 7559754657200003 Wakil Kepala 12 − − −
Sekolah

Guru Mapel 14 7 174 1 : 24.86

ABDUL WAHID
3 26
NUPTK: 5941752653200012 Wakil Kepala 12 − − −
Sekolah

Guru Mapel 20 4 111 1 : 27.75

TIN INDAYATI
4 32
NUPTK: 2549761662300042 Wakil Kepala 12 − − −
Sekolah

Guru Mapel 14 7 174 1 : 24.86

SUGI HARTONO
5 14
NUPTK: 3551765667120003 Kepala Tata 0 − − −
Usaha

Guru Mapel 32 7 174 1 : 24.86

JUSYANTI Staf Tata

6 0 38 − − −
PEGID: 20522921193001 Usaha

Ekuivalensi 6 − − −

Guru Mapel 14 7 174 1 : 24.86

HAERIYANTO
7 26
NUPTK: 4661760662200012 Kepala 12 − − −
Perpustakaan

Guru Mapel 28 7 174 1 : 24.86

IMAM WAHYUDI
8 34
PEGID: 20522921192002
Ekuivalensi 6 − − −

Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

Catatan: Madrasah/Sekolah,
• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Tugas Tambahan.
 PEMERINTAH KAB. SITUBONDO
Kantor Kementerian Agama Kab. Situbondo
MAS FATHUS SALAFI
Jl. Tanjung Rejo No. 68 Po. Box 124

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:19 Februari 2022
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20522921 Th. Ajaran 2021 / 2022 Semester 2 (Dua) Lembar Guru Aktif

Total Rombel Siswa

Beban Rasio Paraf
No Guru Jenis Tugas Beban Ampu Ampu
(JTM) R:S Guru
(JTM) (R) (S)

Guru Mapel 26 7 174 1 : 24.86

ALIF ALIM SHOLATA
9 32
PEGID: 20522921189001
Ekuivalensi 6 − − −

Guru Mapel 21 6 153 1 : 25.5

DHESY ISMIANINGTYASTUTIK
10 27
NUPTK: 3847763665300102
Ekuivalensi 6 − − −

Guru Mapel 26 7 174 1 : 24.86

DINI ELVINA APRILIYANTI
11 32
PEGID: 20522921192003
Ekuivalensi 6 − − −

Guru Mapel 26 7 174 1 : 24.86

ZAINUL MUSTOFA
12 32
NUPTK: 0440754657200013
Ekuivalensi 6 − − −

Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

Catatan: Madrasah/Sekolah,
• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Tugas Tambahan.