FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERIODE INTRANATAL

Tanggal Pengkajian : 09 Desember 2020

Waktu Pengkajian : 06.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM
Pengkaji : Yanti Aulia H

I DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama : Ny.Y Nama Suami : Tn. I
Umur : 29 thn Umur : 31 thn
Suku/ Kebangsaan : Sunda Suku/ Kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirasuasta
Alamat rumah : Cianjur Alamat rumah : Cianjur
Telp : 081295297000 Telp :
08126661223

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : Pukul : 05.00 WIB
1. Alasan Kunjungan ini : Pertama Rutin ■Ada keluhan
2. Keluhan Utama : tidak ada
3. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama : umur 13 tahun
b. Siklus : 28-30 hari
c. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
d. Dismenorrhoe : Ibu mengatakan tidak ada keluhan nyeri saat haid
e. Lamanya : 7 hari
f. Konsistensi : Cair
g. Keputihan : Sebelum dan sesudah menstruasi
h. Warna : Putih Jernih
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Penyulit Anak
Tgl/ thn Tempat Jenis Usia
No Penolong P/
persalinan Pertolongan persalianan Kehamilan JK BB TB
persalinan
1 2015 BPM Normal 38 mg Bidan Tidak ada L 3000gram 50cm

5. Riwayat kehamilan ini:

a. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 02 Maret
2020
b. Taksiran persalinan (TP) : 09 Desember 2020
c. Keluhan – keluhan pada Trimester 1
: Ibu mengatakan merasa
pusing dan mual
Trimester 2 : Ibu mengatakan tidak merasakan
apapun
Trimester 3 : Ibu mengatakan pinggang terasa
pegal, sering BAK
d. Pergerakan Janin : Normal >10x
12 jam lamanya 35 detik

Akademi Kebidanan Cianjur

 e. Pola ibu sehari – hari :
Saat hamil
No Pola sehari – hari Sebelum hamil
TM I TM II TM III
Pola nutrisi
a. Makan
Frekwensi : 3x /hari 3x/hari 3x/hari 3x/hari
Jenis makanan : Nasi, lauk, Nasi, lauk, Nasi, lauk, Nasi, lauk,
sayur sayur sayur sayur
1
Makanan pantangan : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Jenis minum : Air putih, teh Air putih, Air putih, Air putih,
susu susu susu
Frekwensi : 8 gelas/hari 8 gelas/hari 8 gelas/hari 8 gelas/hari
Pola eliminasi
a. BAK
Frekwensi : 2-3x/hari 2-3x/hari 2-3x/hari 5-6x/hari
Warna : Kuning jernih Kuning jernih Kuning jernih Kuning jernih
2 b. BAB
Frekwensi : 2x/hari 2x/hari 2x/hari 1x/hari
Konsistensi : Lembek/padat Lembek/padat Lembek/padat Padat
Warna : Kuning Kuning Kuning Kuning
kecoklatan kecoklatan kecoklatan kecoklatan
3 Pola istirahat dan tidur
Personal Hygiene
Mandi : 2x/hari 2x/hari 2x/hari 2x/hari
Gosok gigi : 2x/hari 2x/hari 2x/hari 2x/hari
4
Keramas : 2x/minggu 2x/minggu 2x/minggu 2x/minggu
Perawatan payudara : Setiap mandi Setiap mandi Setiap mandi Setiap mandi
Perawatan vulva : Setiap mandi Setiap mandi Setiap mandi Setiap mandi
Pola aktivitas Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan
5 pekerjaan pekerjaan pekerjaan pekerjaan
rumah rumah rumah rumah
6 Pola seksual 1x/minggu 1x/bulan 1x/bulan 1x/bulan

f. Imunisasi TT 1 tanggal : saat usia

kehamilan 1 bulan
TT 2 tanggal : Saat usia kehamilan 3 bulan
g. Kontrasepsi yang pernah digunakan : Ibu
mengatakan pernah
menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan dan berhenti dengan alasan
ingin hamil lagi.
h. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
(Boleh Narasi)
1) Jantung : T.A.K
2) Ginjal : T.A.K
3) Asma/ TBC : T.A.K
4) DM : T.A.K
5) Hipertensi : T.A.K
6) Epilepsi : T.A.K
7) Lain – lain : Tidak ada
i. Riwayat penyakit keluarga
1) Jantung : T.A.K
2) Hipertensi : T.A.K
3) DM : T.A.K
j. Riwayat sosial

Akademi Kebidanan Cianjur

 1) Perkawinan : SAH
2) Kehamilan ini : ■ Direncanakan Tdk direncanakan
■ Diterima Tdk diterima
3) Perasaan tentang kehamilan ini : Ibu mengatakan merasa senang
dengan kehamilannya
4) Status perkawinan : SAH Kawin : 1 Kali
5) Kawin ke 1 : Umur : 24 tahun, dgn suami umur: 26 thn
Lamanya : 5 tahun, anak 1 orang

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : Komposmentis
Tanda – tanda vital : TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/mnt
R : 23 x/mnt
S : 36,5 C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 65 kg Sebelum hamil : 55 kg

2. Kepala
Rambut : Warna hitam tidak ada ketombe, tidak kotor
Muka : Oedema : Ada ■ Tdk ada
Cloasma Gravidarum : Ada ■ Tdk ada
Mata : konjungtiva : Anemnis Sklera mata : Bening
Telinga : T.A.K
Hidung : T.A.K
Mulut : T.A.K
Gigi : T.A.K

3. Leher
JVP : Tidak ada peningkatan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan

4. Dada dan payudara

a. Dada
Jantung : T.A.K, suara lubb dubb, tidak ada murmur
Paru- paru : T.A.K
b. Payudara
Bentuk : Simetris
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Ada, ASI
Rasa nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada

5. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris
Striae : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
b. Palpasi
TFU : 29cm
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

Akademi Kebidanan Cianjur

 Leopold II : Teraba bagian keras, datar dan memanjang disebelah
kanan perut ibu, sedangkangkan teraba bagian-bagian
kecil (ekstremitas) disebelah kiri perut ibu (PUKA)
Leopold III : Teraba bulat melenting.
Leopold IV : Divergen
Perlimaan : 4/5
Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) : (29-11) x 155 = 2790gram
HIS : Frekwensi : 3x dalam 10 menit Lama : 18 detik
c. Auskultasi
DJJ : 124 x/mnt (Reguler)
6 Ekstremitas atas dan bawah
a. Atas
Bentuk : Simetris T.A.K
Oedema : Tidak ada
Kekuatan Otot : Baik
Pergerakan : Baik
Lila : 25 cm

b. Bawah
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Reflek patella : (+)
Kekuatan otot : Baik
Pergerakan : Baik

6. Genetalia
Keadaan : T.A.K
Vulva/ Vagina : T.A.K
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Kelenjar Bartholini & Skene : T.A.K
Perineum : T.A.K
7. Anus
Haemoroid : Tidak ada

B. Data penunjang
Laboratorium
Hb : Tidak dilakukan
Glukosa : Tidak dilakukan
Prot. Urine : (-)

III ANALISA
1. Diagnosis : G2P1A0 parturien aterm Kala I fase aktif janin
tunggal hidup intrauteri presentasi kepala dengan keadaan ibu dan janin baik
a. Dasar : Ibu Mengatakan ini kehamilan kedua belum
pernah keguguran
Tanda – tanda vital : TD : 120/70
N : 82 x/mnt
R : 23 x/mnt
S : 36,5 C
Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) : (29-11) x 155 = 2790gram
Palpasi
TFU : 29cm
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Teraba bagian keras, datar dan memanjang disebelah
kanan perut ibu, sedangkangkan teraba bagian-bagian
kecil (ekstremitas) disebelah kiri perut ibu (PUKA)
Leopold III : Teraba bulat melenting.

Akademi Kebidanan Cianjur

 Leopold IV : Divergen
b. Masalah : Tidak ada
c. Kebutuhan : Kebutuhan ibu akan kenyamanan dan Teknik
relaksasi ketika hisnya datang. Dan persiapan
persalian
2. Masalah Potensial : Tidak ada
3. Tindakan Segera : Tidak ada

IV PENATALAKSANAAN
Tanggal : 09 Desember 2020 Jam : 08.00 WIB
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan, bahwa keadaan ibu dan
bayi sehat serta ibu sudah memasuki awal persalinan
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui dan mengerti tentang hasil pemeriksaan
yang di sampaikan
2. Memberi dukungan mental dan spiritual kepada ibu seperti menyemangatinya
agar kuat dan sabar menghadapi persalinan.
Evaluasi : Ibu tampak lebih tenang dan kuat, ibu di temani oleh keluarganya.
3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara mengatur nafas dan menarik nafas bila
terasa mules
Evaluasi : Ibu bersedia melakukannya
4. Menganjurkan ibu makan dan minum di antara his untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi dan cairan.
Evaluasi : Ibu bersedia makan roti dan minum teh manis hangat sehingga
kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi
5. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan
Evaluasi : Ibu menginginkan ditemani oleh keluarga pada saat proses persalinan
6. Membantu ibu tentang posisi yang persalinan yang baik seperti gambar yang ada
di ruangan persalinan
Evaluasi : ibu mengerti posisi yang nyaman untuk persalinan

Akademi Kebidanan Cianjur

 FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN
(KALA I)

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA Ny. Y G2P1A0 38 MINGGU

PARTURIENT ATERM KALA I FASE AKTIF, JANIN TUNGGAL
HIDUP INTRAUTERIN, PRESENTASI KEPALA

Tanggal Pengkajian : 09 Desember 2020

Waktu Pengkajian : 06.00
Tempat Pengkajian : BPM
Pengkaji : Yanti Aulia H

I. DATA SUBJEKTIF
Keluhan : Ibu mengatakan merasa mules dan nyeri pada perut semakin sering dan
kuat

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum :
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Respirasi : 23 x/mnt
Suhu : 36,5 C

2. Kepala
Rambut : Warna hitam tidak ada ketombe, tidak ada kotoran
Muka : Oedema : Ada ■ Tdk ada
Cloasma Gravidarum : Ada ■ Tdk ada
Mata : konjungtiva : Anemnis sklera mata : Bening
Telinga : T.A.K
Hidung : T.A.K
Mulut : T.A.K
Gigi : T.A.K

3. Leher
JVP : Tidak ada Peningkatan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakkan

4. Dada dan payudara

a. Dada
Jantung : T.A.K, suara lubb dubb, tidak ada murmur
Paru- paru : T.A.K
b. Payudara
Bentuk : Simetris
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Ada, ASI

Akademi Kebidanan Cianjur

 Rasa nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada

5. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris
Striae : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada

b. Palpasi
TFU : 29cm
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Teraba bagian keras, datar dan memanjang disebelah kanan
perut ibu, sedangkangkan teraba bagian-bagian kecil (ekstremitas) disebelah
kiri perut ibu (PUKA)
Leopold III : Teraba bulat melenting.
Leopold IV : Divergen
Perlimaan :4/5
Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) : (29-11) x 155 = 2790gram
HIS : Frekwensi : 3x dalam 10 menit Lama : 18 detik
c. Auskultasi
DJA : 124 x/mnt (Reguler)

6. Ekstremitas atas dan bawah

a. Atas
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Kekuatan Otot : Baik
Pergerakan : Baik
Lila : 25 cm
b. Bawah
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Reflek patella : (+)
Kekuatan otot : Baik
Pergerakan :Baik

7. Genitalia
Inspeksi
Keadaan : T.A.K
Vulva/vagina : T.A.K
Oedema : Tidak ada
varices : Tidak ada
Kel. Bartholini & Skene : T.A.K
Perineum : T.A.K
Pemeriksaan Dalam
Vulva/ vagina : T.A.K
Portio : Tebal
Pembukaan : 3cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Posisi : UUK
Penurunan Kepala : Hodge 1
Molase : Tidak ada
Bagian Penumbang : Tidak ada

8. Anus

Akademi Kebidanan Cianjur

 Hemoroid : Tidak ada

III. ANALISA
Diagnosis : G2P1A0 parturien aterm Kala I fase aktif janin tunggal hidup
intrauteri presentasi kepala dengan keadaan ibu dan janin baik
a. Dasar : Ibu Mengatakan ini kehamilan kedua belum pernah keguguran
Tanda – tanda vital : TD : 120/70
N : 82 x/mnt
R : 23 x/mnt
S : 36,5 C
Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) : (29-11) x 155 = 2790gram
Palpasi
TFU : 29cm
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Teraba bagian keras, datar dan memanjang disebelah
kanan perut ibu, sedangkangkan teraba bagian-bagian
kecil (ekstremitas) disebelah kiri perut ibu (PUKA)
Leopold III : Teraba bulat melenting.
Leopold IV : Divergen

b. Masalah : Tidak ada

c. Kebutuhan : Kebutuhan ibu akan kenyamanan dan Teknik relaksasi
ketika hisnya datang. Dan persiapan persalian
1. Masalah Potensial : Tidak ada
2. Tindakan Segera : Tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 09 Desember 2020 Jam : 08.00 WIB

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan, bahwa keadaan ibu dan
bayi sehat serta ibu sudah memasuki awal persalinan
2. Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui dan mengerti tentang hasil pemeriksaan
yang di sampaikan
3. Memberi dukungan mental dan spiritual kepada ibu seperti menyemangatinya
agar kuat dan sabar menghadapi persalinan.
Evaluasi : Ibu tampak lebih tenang dan kuat, ibu di temani oleh keluarganya.
4. Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara mengatur nafas dan menarik nafas bila
terasa mules
Evaluasi : Ibu bersedia melakukannya
5. Menganjurkan ibu makan dan minum di antara his untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi dan cairan.
Evaluasi : Ibu bersedia makan roti dan minum teh manis hangat sehingga
kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi
6. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan
Evaluasi : Ibu menginginkan ditemani oleh keluarga pada saat proses persalinan
7. Membantu ibu tentang posisi yang persalinan yang baik seperti gambar yang ada
di ruangan persalinan
Evaluasi : ibu mengerti posisi yang nyaman untuk persalinan

Akademi Kebidanan Cianjur

Akademi Kebidanan Cianjur