SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

CALON PENYUSUN AKSI-MADRASAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIP :

Pangkat, Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit/Instansi :

Atasan Langsung calon penyusun AKSI-Madrasah

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIP :

Pangkat, Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit/Instansi :

Menyatakan bahwa apabila calon penyusun AKSI – Madrasah di atas lulus sebagai
Penyusun AKSI-Madrasah, maka saya selaku atasan langsung dari yang
bersangkutan bersedia memberikan dukungan secara penuh sekaligus mengizinkan
yang bersangkutan untuk memprioritaskan waktu dan perhatiannya untuk
melaksanakan tugas penyusunan AKSI-Madrasah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan selanjutnya bersedia
mempertanggungjawabkan kebenarannya sesuai ketentuan yang berlaku.
Jaklarta, Juli 2020

Atasan Langsung Calon Penyusun

AKSI - Madrasah

Materai
Rp. 6000

.........................................................
NIP.