SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR TEMUAN BADAN PEMERIKSA KEUANGAN (BPK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………….
No KTP : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia menyetor ke kas negara atas temuan Badan
Pemeriksa Keuangan (BPK) yaitu ................................. senilai …………………………………………………..……
selambat lambatnya pada tanggal ....................... Apabila saya tidak memenuhi kewajiban saya
tersebut diatas maka saya bersedia mendapatkan sanksi berupa penundaan pembayaran tunjangan
profesi guru (TPG), tunjangan insentif dan atau tunjangan-tunjangan lain yang bersumber dari APBN
lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sadar serta
tidak ada tekanan dari pihak manapun.

………………., Desember 2021

Hormat Saya

Matrei
10.000

(............................................)
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BANTUAN SELAIN BSU KEMENTERIAN AGAMA RI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………….
No KTP : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak menerima bantuan selain Bantuan Subsidi Upah
(BSU) Kementerian Agama Republik Indonesia, dan saya siap untuk diperiksa lebih lanjut oleh
Inspektorat Jenderal Kementerian Agama Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sadar serta
tidak ada tekanan dari pihak manapun.

……………….., Desember 2021

Hormat Saya

Matrei
10.000

(............................................)
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN AKTIVASI/PENCAIRAN BSU KEMENTERIAN AGAMA RI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………….
No KTP : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak melakukan aktivasi/pencairan Bantuan Subsidi Upah
(BSU) Kementerian Agama Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sadar serta
tidak ada tekanan dari pihak manapun.

……………., Desember 2021

Hormat Saya

Matrei
10.000

(............................................)