BBLR Kasus
BBLR Kasus
Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Pola nafas NOC : NIC :
1. Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi 2. Respiratory status : Airway patency. 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
dan/atau ekspirasi tidak adekuat 3. Vital sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan batuk efektif dan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
• Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi. suara nafas yang bersih, tidak ada jalan nafas buatan
• Penurunan pertukaran udara per menit sianosis dan dyspneu (mampu 4. Pasang mayo bila perlu
• Menggunakan otot pernafasan mengeluarkan sputum, mampu bernafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tambahan dengan mudah, tidak ada pursed lips). 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Nasal flaring Menunjukkan jalan nafas yang paten 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
• Dyspnea (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, tambahan
• Orthopnea frekuensi pernafasan dalam rentang 8. Lakukan suction pada mayo
• Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara nafas abnormal). 9. Berikan bronkodilator bila perlu
• Nafas pendek Tanda Tanda vital dalam rentang normal 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
• Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan). Lembab
• Tahap ekspirasi berlangsung sangat 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
lama keseimbangan.
• Peningkatan diameter anterior-posterior 12. Monitor respirasi dan status O2
• Pernapasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 14. Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia > 14 : < 11 atau > 24 15. Atur peralatan oksigenasi
• Kedalaman pernafasan 16. Monitor aliran oksigen
• Dewasa volume tidalnya 500 ml saat 17. Pertahankan posisi pasien
istirahat 18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
• Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg 19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
• Timing rasio oksigenasi
• Penurunan kapasitas vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan : 20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
• Hiperventilasi 21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
• Deformitas tulang 22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
• Kelainan bentuk dinding dada berdiri
• Penurunan energi/kelelahan 23. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
• Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal bandingkan
• Obesitas 24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
• Posisi tubuh setelah aktivitas
• Kelelahan otot pernafasan 25. Monitor kualitas dari nadi
• Hipoventilasi sindrom 26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
• Nyeri 27. Monitor suara paru
• Kecemasan 28. Monitor pola pernapasan abnormal
• Disfungsi Neuromuskuler 29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
• Kerusakan persepsi/kognitif 30. Monitor sianosis perifer
• Perlukaan pada jaringan syaraf tulang 31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
belakang yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
• Imaturitas Neurologis 32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.