Lampiran IV SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Rembang, 4 Februari 2021

Kepada :
Yth
Kepala SMP N 4 Rembang
di
Rembang

SURAT PERMINTAAN IJIN UNTUK MELAKUKAN

PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Umi Saroh
b. NIP : 19780912 200604 2 021
c. Pangkat/ Gol : Penata Tk. 1 / IIID
d. Jabatan : Guru
e. Satuan Organisasi : SMP N 4 Rembang
f. Tanngal Lahir : 12 September 1978
g. Agama : Islam
h. Alamat : gg. Udang No.2 Rt.05/Rw.02 Tanjungsari Rembang
Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diijinkan untuk melakukan perceraian dengan suami
saya :
a. Nama : Abdul Rozaq
b. NIP : 19781003 200801 1 004
c. Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.1
d. Jabatan : Staff Setda Kab.Rembang
e. Agama : Islam
f. Alamat : Sukoharjo Rt.01/ Rw.01

2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan ijin untuk melakukan perceraian adalah :
a. Antara suami dan isteri terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan tidak ada harapan
untuk hidup rukun lagi dalam rumah tangga

3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :

a. Sudah satu tahun sejak tanggal 4 Februari 2021 sudah pisah rumah sampai dengan sekarang

4. Demikian surat permintaan ijin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Rembang, 4 Februari 2021

Yang meminta ijin

Umi saroh
NIP 19780912 200604 2 021