KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN JAKARTA
Jalan Percetakan Negara No. 23 B Jakarta Pusat - 10560
Telp. (021) 4212524, 42804339, Fax. (021) 4245516
Website : https://bblkjakarta.id/ Email : pemasaranbblkjakarta@gmail.com

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

No. Seri : 777/LKBM/II/2022
Nama Pasien : Fakhry Affan No. Lab : 00391346/LK/BM/II/2022
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Instalasi : 001214
Tanggal Lahir : 29 Oktober 1984 Tanggal Diterima di Lab : 18 Februari 2022
Alamat : KP. Bojong Nangka IV Tanggal Pemeriksaan : 18 Februari 2022
RT 001 RW 008 Jatirahayu Waktu Pengambilan Swab : 15:29:04
Kec. Pondokmelati, Kota Bekasi, Jawa
Barat Alasan Pemeriksaan : Persyaratan Perjalanan
NIK : 3276062910840002 Informasi Keterangan Klinis : Tidak ada gejala
Telepon / Fax : 081382576600 /

Nama Pengirim : dr. Neneng Lin Sumarlina, MPH Penanggung Jawab : dr. Nita Nurhidayati, Sp.MK
Bahan Uji : Usap Nasofaring SIP : 12/2.104/31.71.08/1.779.3/e/2017

No. Jenis Pengujian Metode Hasil Pengujian Nilai Rujukan

1 SARS-CoV-2 Rapid Test Antigen Negatif Negatif

BBLK JAKARTA
Catatan : Hasil pemeriksaan tersebut di atas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen, bila timbul gejala
klinis/kontak dengan pasien terkonfirmasi Covid-19 setelah pemeriksaan, silakan hubungi dokter atau fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat.

Keterangan : ** Nilai di luar standar pengujian

Laboratorium ini terakreditasi SNI-ISO 15189:2012
Bahan yang diuji keasliannya menjadi tanggung jawab Balai Besar Laboratorium Kesehatan Jakarta

Jakarta, 18 Februari 2022

Kepala Instalasi Laboratorium Kesehatan Klinik

Yusnabeti, SKM, MKM

NIP. 197308051992032001
Hasil Pemeriksaan