FORMAT DAFTAR MATA KULIAH YANG DIAJUKAN UNTUK DIALIHKREDITKAN

DARI PERGURUAN TINGGI LAIN

Nama : ....................................................... Fakultas yang dituju (UT) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIM/NIRM Perguruan Tinggi Asal : ....................................................... Program Studi (UT) : ............................
Program Studi : .......................................................
Perguruan Tinggi Asal : .......................................................

Mata kuliah dari Perguruan Tinggi Asal yang Akan

Mata Kuliah pada Universitas Terbuka Hasil Tim Penilai
Dialihkreditkan
sks
Nama Mata Masa
No. Kode sks Nilai No. Kode Nama mata kuliah I II III
Kuliah Ujian

Jumlah SKS yang diterima

paraf paraf paraf
(diisi oleh TIM Penilai)

Catatan: Lembar ini dapat dicopy dan dibesarkan bila diperlukan. ………………..,…………………….
Yang mengajukan

(……………………………………)